主動脈瓣關(guān)閉不全合并左心室憩室行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換手術(shù)入路選擇1 例

徐臣年，金 屏，劉 洋，楊 劍

1 臨床資料

患者，女，70 歲，主因“間歇性心悸、氣短、胸悶、胸痛13 年，加重1 月”入院。 入院時(shí)體溫36.5℃，心率80 次／min，呼吸20 次／min，血壓130／75 mm Hg；體格檢查：聽診胸骨左緣第2 肋間舒張期嘆氣樣雜音。 血生化檢測：血白細(xì)胞10.36×109／L，腦鈉肽585.9.8 pg／ml，肌鈣蛋白I 2.02 ng／ml，肌紅蛋白102.8 ng／ml，肌酸激酶同工酶17.0 ng／ml。 心臟超聲提示：主動脈瓣狹窄（最大壓差27 mm Hg）合并關(guān)閉不全伴多發(fā)鈣化，射血分?jǐn)?shù)（EF）為40%，瓣下反流（大量，約16 ml），二尖瓣、三尖瓣少量反流，主動脈瓣瓣口面積1.7 cm2（圖1）。 CT 血管成像（CT angiography，CTA）檢查顯示主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全影像，主動脈硬化。 既往高血壓病史，入院后給予強(qiáng)心、利尿等藥物治療，效果不佳。 綜合患者病情以及知情同意原則下，擬制定治療方案為經(jīng)心尖導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）治療。

根據(jù)患者CTA 數(shù)據(jù)進(jìn)行重建并行術(shù)前影像學(xué)評估（圖2）。 主動脈瓣瓣環(huán)長徑23.3 mm，短徑19.1 mm；左室流出道長徑25.6 mm，短徑17.2 mm；左側(cè)冠狀動脈距瓣環(huán)平面距離11.3 mm ，右側(cè)冠狀動脈距瓣環(huán)平面距離10.2 mm；主動脈與左心室成角150°；左心室腔心尖部部分膨出，室壁薄弱。 并利用患者CT 重建數(shù)據(jù)結(jié)合3 D 打印技術(shù)制作患者主動脈根部模型，輔助術(shù)前評估（圖3）。

圖1 術(shù)前超聲心動圖檢查

圖2 術(shù)前CT 評估結(jié)果

圖3 術(shù)前3 D 打印模型評估

全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股靜脈處穿刺，置入6 F 靜脈鞘管，給予肝素3 000 U，觀察活化凝血時(shí)間是否大于480 s 及是否有血凝塊。 透視下確定心尖部位置，在胸骨左緣第4 肋間做3 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織，進(jìn)入胸腔，切開心包并懸吊。撐開器撐開肋間隙暴露心前區(qū)，可見心尖區(qū)5 cm×4 cm 室壁薄弱區(qū)域，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，考慮為左心室憩室（圖4），位置靠近前降支，經(jīng)心尖途徑在此部位無做荷包縫合位置，且后期縫合風(fēng)險(xiǎn)高。……