再次及多次心臟瓣膜置換術體外循環插管路徑選擇策略分析

孔 博，楊 研，孫寒松，楊克明

隨著心臟外科手術的廣泛開展，在接受初次心臟手術后，需要進行再次甚至多次心臟手術的患者數量逐漸增多。 由于在鋸開胸骨和游離心包粘連時，大動脈損傷、心房、心室破裂，室顫等危急情況較第一次手術更容易發生，因此，再次心臟手術開胸和體外循環（extracorporeal circulation， ECC）建立，對于外科醫生長期以來都是一個較大挑戰，也是造成患者預后不良的重要原因［1］。 基于國情，在全部接受再次及多次心臟外科手術患者中，由各種原因所致的需行心臟瓣膜置換的患者所占比例最大。 再次心臟瓣膜置換，根據瓣膜所在部位，可分為：二尖瓣置換（mitral valve replacement， MVR），主動脈瓣置換（aortic valve replacement， AVR），三尖瓣置換（tricuspid valve replacement， TVR），肺動脈瓣置換（pulmonary artery valve replacement， PVR），聯合瓣膜置換（double valve replacement， BVR）以及單心室共同房室瓣置換。 由于不同瓣位病變的病理生理和病理解剖改變迥異，再次或多次手術ECC 建立的較理想途徑也會不同。

目前國內、外關于不同瓣位再次瓣膜置換手術，ECC 插管策略選擇方面的報道較少。 本文擬通過總結本院2014 年1 月至2019 年7 月，接受再次或多次心臟瓣膜置換術患者ECC 建立的方式，尤其是動、靜脈插管的路徑選擇，歸納出不同瓣位再次瓣膜置換ECC 插管選擇的策略，以及選擇經外周血管途徑建立ECC 的應用指征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部接受再次或多次心臟瓣膜置換患者共552 例，其中男性247 例，女性305 例，年齡0.8～79（45.5±3.0）歲，體重7.9～102（59.5±10.6）kg。 手術方式為：MVR 231 例，AVR 143 例，TVR 36例，PVR 58 例，BVR 57 例，先天性心臟病單心室共同房室瓣置換3 例，由于合并主動脈置換（Bentall、Wheat、弓部血管替換）手術在再次瓣膜置換手術中比較常見且同時對于ECC 建立有較大影響，筆者將合并主動脈置換手術患者單獨列為1 組（AOR 組），共24 例。……