初次人工髖關節置換術后翻修的影響因素分析

孫鈺 張亞鑫 宋偉 顏連啟

【摘要】?目的?分析初次髖關節置換術后行髖關節翻修的原因，發現引起髖關節翻修的危險因素，為臨床上降低髖關節置換術后的翻修率提供方法指導。方法?回顧性分析2012年8月至2019年10月行髖關節翻修術的85例患者，設定納入與排除標準，其中20例符合標準的患者，作為研究組。選擇同期在骨科行初次髖關節置換手術未行髖關節翻修術的40例患者作為對照組。結果?單因素分析顯示，兩組在BMI、文化程度、初次髖關節置換原因、初次髖關節置換材料等方面比較差異有統計學意義（P<0.1）。多因素二元Logistic回歸分析顯示BMI（OR=1.897，P=0.011）、文化程度（OR=0.048，P=0.006）、股骨頸骨折（OR=12.538，P=0.044）、初次關節置換材料（OR=7.889，P=0.036）是髖關節翻修的影響因素。結論?肥胖、股骨頸骨折、初次髖關節置換的假體材料為骨水泥是髖關節置換術后翻修的危險因素，文化程度高是其保護因素，臨床工作中應給予特別關注。

【關鍵詞】?髖關節置換;髖關節翻修;影響因素

中圖分類號：R687.4?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.005

【Abstract】?Objective?To analyze the causes of hip revision after first hip arthroplasty and find out the risk factors of hip revision， so as to provide methods and guidance for reducing revision rate after hip arthroplasty.Methods?85 patients who underwent hip revision surgery in our hospital from August 2012 to October 2019 were retrospectively analyzed. Inclusion and exclusion criteria were set， among them， 20 patients who met the criteria were served as study group. 40 patients who underwent primary hip artificial arthroplasty in our hospital and did not undergo hip revision were selected as control group.Results?Univariate analysis showed that the two groups had statistically significant differences in BMI， education levels， reasons and materials for the first hip arthroplasty （P < 0.1）. Multivariate logistic regression analysis showed that BMI （OR = 1.897， P = 0.011）， education level （OR = 0.048， P = 0.006）， femoral neck fracture （OR = 12.538， P = 0.044）， first hip arthroplasty material （OR = 7.889， P = 0.036） were the influencing factors of hip revision.Conclusion?Obesity， femoral neck fracture and the prosthesis material of first hip arthroplasty is bone cement are the risk factors of revision after hip arthroplasty， and high education level is protective factor， special attention should be paid in clinical work.

【Key words】?hip arthroplasty; hip revision; influencing factors

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是用于治療終末期髖關節疾病的一種有效方法，能夠明顯改善患者髖部疼痛、功能和生活質量。盡管THA的結果通常很好，但仍有部分患者的髖關節假體最終會面臨失效，需要進行髖關節翻修手術[1]。髖關節翻修術是關節外科危險系數、困難系數、手術費用都較高的手術，在美國每年有超過50 000例髖關節翻修手術，其直接費用超過10億美元。因此如何避免和減少初次髖關節置換術后的翻修，是目前關節外科研究的熱點[2]。假體無菌性松動、假體周圍骨折、感染和髖關節反復脫位等是髖關節翻修的主要原因。在早期髖關節翻修中，感染和髖關節反復脫位是其主要原因;而在晚期髖關節翻修中，假體無菌性松動和假體周圍骨折是常見原因。在不同人群中發生翻修的原因也不相同，如肥胖患者中假體周圍感染常見，而在老年患者中假體周圍骨折和髖關節脫位更常見[3]。為了最大程度地減少關節翻修的發生，尤其是在初次髖關節置換早期失敗的情況下，全面了解相關風險因素是非常重要的。盡管以前進行了大量研究，但仍然存在著局限性。初次髖關節置換術前掌握患者有哪些術后髖關節翻修的高風險因素至關重要，但目前缺乏相應的工具來充分識別這些高危患者。因此，本研究擬通過對我院初次髖關節置換術后行髖關節翻修的患者進行回顧性分析，探討初次髖關節置換術后翻修的危險因素，從而確定高危患者，為髖關節置換患者的預防性干預提供指導意見。

1?資料與方法

1.1?病例資料

收集2012年8月至2019年10月在蘇北人民醫院關節外科行髖關節翻修患者的臨床資料，共收集85例患者，設定納入標準與排除標準。納入標準：①初次髖關節置換術后行髖關節翻修術;②初次髖關節置換手術時間為2012年至2019年。排除標準：①病例及隨訪不全者;②假體周圍骨折者;③嚴重心功能、肝功能、腎功能不全者。納入符合標準的患者20例，其中男性7例，女性13例。根據初次髖關節置換時間、年齡和性別，按1∶2配對收集2012年8月至2019年10月期間在我院行全髖關節置換手術患者，排除后期發生髖關節翻修及死亡的患者，共納入40例患者，其中男性14例，女性26例。將髖關節翻修組作為A組，未行髖關節翻修組作為B組。A組平均年齡（66.15±10.07）歲，B組平均年齡（65.15±9.65）歲，兩組在年齡、性別等基礎資料比較無統計學意義。

本研究A組20例髖關節翻修患者中，距離初次髖關節置換手術時間最長為96個月，最短為1周，初次髖關節置換術后翻修的平均時間為（26.88±29.77）個月。A組有4例患者因股骨假體松動而進行股骨側翻修，8例患者因髖臼假體松動而進行髖臼側翻修，5例患者進行了全髖關節的翻修，3例患者行曠置處理后二期翻修。

1.2?觀察指標

分別收集兩組患者的一般資料（年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、文化程度）、初次髖關節置換的原因（股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死等）、初次置換的材料（骨水泥假體、生物型假體等）。

1.3?各因素的賦值標準

①性別：男賦值為1，女賦值為0;②高血壓：既往有高血壓病者賦值為1，無則賦值為0;③糖尿病：既往有糖尿病者賦值為1，無則賦值為0; ④初次關節置換原因：股骨頸骨折者賦值為1，股骨頭壞死賦值為0;⑤初次關節置換材料：骨水泥賦值為1，生物型假體賦值為0;⑥文化程度：初中及以上為1，小學及以下為0。

1.4?統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗;對于理論頻數小于5的計數資料采用Fisher精確檢驗。先進行單因素分析，以P<0.1為標準[4]。再將有統計學意義的因素進行多因素二元Logistic回歸分析。

2?結?果

2.1?兩組單因素分析結果

兩組患者在年齡、性別、是否患高血壓、是否患糖尿病等資料差異無統計學意義（P>0.1），在BMI、文化程度、初次髖關節置換原因、初次髖關節置換材料等資料差異有統計學意義（P<0.1）。見表1。

2.2?多因素分析結果

根據單因素分析結果，選擇BMI、文化程度、初次髖關節置換原因、初次髖關節置換材料等變量進行Logistic多因素回歸分析，采用逐步回歸方法，發現有4個因素與髖關節置換術后行翻修手術密切相關（P<0.05），分別是：BMI（OR=1.897，P=0.011）、文化程度（OR=0.048，P=0.006）、初次髖關節置換原因（OR=12.538，P=0.044）、初次髖關節置換材料（OR=7.889，P=0.036）。其中肥胖、初次髖關節置換的原因（股骨頸骨折）、初次髖關節置換的假體材料（骨水泥假體）是髖關節置換術后翻修的危險因素，文化程度高是其保護因素。結果見表2。

3?討?論

本研究主要通過對我院初次髖關節置換術后行髖關節翻修的患者進行回顧性研究分析，發現BMI高的患者較BMI低的患者髖關節置換術后的翻修率高;文化程度高的患者較文化程度低的患者髖關節置換術后的翻修率低;與股骨頭壞死相比，股骨頸骨折患者髖關節置換術后的翻修率更高;初次髖關節置換假體材料為骨水泥型的患者較生物型假體患者的翻修率更高。將這些影響因素進行分析討論，為臨床醫生提供參考意見。

有研究表明THA在10年時的生存率超過90%，長期隨訪顯示25年的生存率為81%，而大于30年的生存率為55%～68%[5～6]。盡管手術技術和植入物在不斷改進，但仍有1%～2%的初次髖關節置換患者進行了翻修手術[7]。髖關節翻修的重要原因是無菌性松動、脫位、慢性疼痛、感染、骨溶解和植入物磨損。其中無菌性松動（包括機械性松動和聚乙烯磨損引起的骨溶解）是植入失敗的最常見原因。美國每年的關節置換量約60萬，而到2030年，對關節置換術的需求將增長400%，髖關節翻修的數量也會成倍增加[8]。失敗的髖關節置換會帶來很高的經濟負擔，并且會給患者帶來相關并發癥。因此，對于需要長期使用植入物的髖關節置換患者，最大限度地降低髖關節翻修的風險至關重要。

有研究表明肥胖患者能對髖關節施加更大的壓力，在髖臼組件上引起高摩擦力矩，導致假體與骨界面處的黏結和破裂，進而造成假體周圍松動和髖關節疼痛。而持續的高負荷在術后早期尤其嚴重，年輕患者渴望返回工作、上學和高需求活動，可能導致他們比年長、需求較低的患者更早和更長時間持續地進行髖關節負荷運動[9]。近年來，有學者提出髖關節假體周圍生物力學問題，建議BMI較大的髖關節置換患者在早期不要對髖關節施加持續的高負荷，而外科醫生可以考慮對接受髖關置換的體重較大患者進行額外的髖臼螺釘固定[10]。而一項針對426例髖關節置換術的隨訪研究發現BMI大于25 kg/m2的患者10年后的翻修率更高[11]。我們的研究結果也證實BMI高是髖關節翻修的危險因素。

對初次髖關節置換原因分析顯示，因股骨頸骨折而接受初次髖關節置換的患者發生髖關節翻修的風險高于因股骨頭壞死行髖關節置換的患者[12]。骨折不同于股骨頭壞死等疾病，這些患者通常年齡較大，體內鈣的流失大于鈣的補充，骨密度降低，患者處于骨質疏松狀態，髖關節置換術后影響骨向假體的長入以及骨與假體之間的連接，易發生無菌性松動[7，13]。臨床上使用雙膦酸鹽可以預防破骨細胞介導的假體周圍骨質流失和骨質溶解，增加假體周圍骨質的密度，進而增加骨與假體之間的結合，延長假體的使用壽命[14]。

髖關節脫位的發生率在THA術后的第一年最高，晚期脫位發生率較高的時間段為手術后 5～25年[15]。研究表明小股骨頭會增加脫位或早期翻修的風險，而大股骨頭在防脫位上具有一定的安全性[16]。術后生活方式的改變對髖關節脫位的發生也有重要影響，如助行器、防脫位墊的使用，沐浴、上廁所姿勢的改變等都會對髖關節脫位發生改變[17]。下蹲時髖關節的屈曲范圍在120°～130°，而超過85%的THA患者術后髖關節獲得的屈曲范圍在90°～115°，因此，下蹲會增加THA患者發生撞擊、脫位的風險[18]。本研究的20例髖關節翻修患者中，有4例患者因髖關節脫位進行了翻修，占全部翻修患者比例的20%。因此，對于髖關節置換患者術后防止脫位的指導和護理至關重要，脫位率的降低必然會使髖關節置換術后翻修率下降。

而文化程度正是患者對術后醫囑遵循的重要因素，文化程度高的患者對于醫囑的理解以及執行程度要高于文化程度低的患者，其術后髖關節脫位率較低。在我們的研究中，也發現文化程度高是髖關節置換術后翻修的保護性因素，文化程度高的患者髖關節置換術后的翻修率更低。

關于骨水泥對于髖關節翻修的影響目前尚無統一的結論。有研究表明，不使用骨水泥的人工關節置換術比使用骨水泥的人工關節置換術更可取，特別是對于年輕、活躍的患者，而我們的研究也證實了骨水泥假體在術后有較高的髖關節翻修率[19～21]。有分析指出可能是隨著時間的延長，骨水泥與髖關節假體之間的黏附性下降所致，但是具體機制還需進一步研究。

綜上所述，肥胖、股骨頸骨折、初次置換假體材料為骨水泥是髖關節置換術后翻修的危險因素，文化程度高是其保護因素。有效降低髖關節置換術后的翻修率是目前關節外科的研究重點，而識別高風險患者并對其進行干預和個體化治療是降低髖關節翻修率的重要手段。通過術前給予預防性抗生素（對于高風險患者可適當增加劑量），術中根據患者情況選擇合適的人工股骨頭（減少術后髖關節脫位的風險）、選擇合適的假體材料，以及術后對患者進行健康教育、提高患者的家庭支持、加強抗骨質疏松治療等綜合措施能夠減少髖關節置換術后翻修的發生。

本研究設計是一項回顧性分析，因此結果易受潛在偏差的影響，我們在年齡、初次髖關節置換時間和性別方面進行匹配該隊列，由于入組患者數量較少，今后應進行多中心研究，增加入組患者數量，增加結果說服力。

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（收稿日期：2020-02-20?修回日期：2020-09-29）

（編輯：潘明志）