T-SPOT及PPD皮試陽性的病毒性腦炎一例

何曉非 熊曉輝

【關鍵詞】?病毒性腦炎;T-SPOT;PPD

中圖分類號：R512.3?文獻標志碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.016

病毒性腦炎是一種常見的中樞神經系統疾病，最常見為單純皰疹病毒感染所致[1]，臨床以頭痛、發熱、精神行為異常、意識障礙等為主要表現，病灶部位常位于一側或雙側額顳葉，腦脊液檢查細胞數及蛋白輕中度升高、糖氯化物正常，頭顱CT檢查可出現一側或兩側額顳葉低密度灶，結合以上臨床特征及影像學檢查往往不易誤診。但是，部分病毒性腦炎患者發病早期可以沒有特異性的影像學改變，以及在給予了正規抗病毒治療后仍可持續較長時間的發熱、腦脊液細胞數下降不明顯，這些不典型臨床特點可能使我們將病毒性腦炎誤診為其他性質的顱內感染如結核性腦膜腦炎。現報道1例T-SPOT及PPD皮試陽性，在治療過程中誤診為結核性腦膜腦炎，并最終預后良好的患者。

1?病歷介紹

患者，男，44歲，因“發作性意識喪失12小時”于2018年12月25日入院。發作時不伴肢體抽搐、口吐白沫、雙眼向一側凝視，發作前后無肢體無力麻木、吐詞不清、頭暈頭痛、胸痛胸悶等。既往體健，否認“高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎及結核等病史”。查體：心肺腹查體未見異常。神經系統查體：神清，高級神經活動正常;雙側瞳孔等大形圓、直徑約3 mm，直接及間接對光反射靈敏;眼球各向活動到位，伸舌居中，鼻唇溝無變淺;四肢肌力及肌張力正常;四肢腱反射對稱存在;共濟運動檢查正常;雙側針刺痛覺正常;雙側病理征陰性;腦膜刺激征陰性。輔助檢查，入院急診頭胸部CT：顱內未見明顯異常（圖1A），雙肺散在鈣化灶，左肺下葉片絮影，考慮炎變。血常規：WBC 14.0×109/L，NEUT% 90.1%，余無特殊。血糖：7.27 mmol/L。肝腎功能、電解質、血脂、凝血功能、心肌三合一無特殊。入院后完善：心肌三合一無明顯異常。PCT、hs-CRP正常。復查血常規：WBC 10.6×109/L，NEUT% 80.1%，余無特殊。輸血前檢查無特殊。頸部血管彩超：無名動脈分叉處斑塊形成;心臟彩超：三尖瓣輕度反流，左室舒張功能降低。頭顱血管CTA（圖1B）：腦基底動脈環、雙側大腦前中后動脈及分支未見明顯異常。入院后考慮診斷：短暫性腦缺血發作，給予丹紅注射液30 mL ivgtt qd改善循環、阿司匹林腸溶片0.1 qd抗血小板聚集等對癥治療。入院后第2日患者出現陣發性發熱、胡言亂語及認知功能明顯下降。神經系統查體：神清，不語、理解力計算力等明顯下降、反應遲鈍;雙側瞳孔等大形圓、直徑約3 mm，直接及間接對光反射靈敏;眼球各向活動檢查不合作，伸舌居中，鼻唇溝無變淺;四肢肌力不合作，四肢自主活動可;四肢肌張力正常;四肢腱反射對稱存在;共濟運動檢查不合作;雙側針刺痛覺檢查不合作，痛刺激躲避靈敏;雙側病理征陰性;腦膜刺激征陰性。完善腦電圖：中度異常腦電圖;12月26日檢查腦脊液常規提示：腦脊液壓力200 mmH2O、WBC 140×106/L、RBC 200×106/L、單核細胞20%、多核細胞80%、潘氏蛋白定性（+-）。腦脊液生化：Cl 117.7 mmol/L、GLU 3.71 mmol/L、ADA 1.8 U/L、蛋白定量 0.42 g/L;腦脊液墨汁染色：未查見新型隱球菌。腦脊液一般細菌涂片：未查見細菌。腦脊液結核桿菌DNA陰性。結合患者臨床表現、神經系統體征及腦脊液、腦電圖檢查結果，考慮患者病毒性腦炎可能性大，予阿昔洛韋注射液0.5 ivgtt q8h抗病毒、甘露醇125 mL ivgtt q12h聯合甘油果糖250 mL ivgtt qd脫水降顱壓及補液維持水電解質平衡等對癥治療，患者癥狀無明顯改善，并出現持續性發熱，最高體溫達40℃左右，外送腦脊液自身免疫性抗體（-），血清T-SPOT（+），PPD皮試（+）。12月31日再次復查腦脊液常規：腦脊液壓力160 mmH2O、WBC 160×106/L、RBC 100×106/L、單核細胞95%、多核細胞5%、潘氏蛋白定性（+-）。腦脊液生化：Cl 120.6 mmol/L、GLU 2.8 mmol/L、ADA 6 U/L、蛋白定量 1.45 g/L。腦脊液墨汁染色：未查見新型隱球菌。腦脊液一般細菌涂片：未查見細菌。考慮患者病情緩解不明顯、持續性高熱，抗病毒治療后腦脊液細胞數及蛋白較前增加，血清T-SPOT（+）及PPD皮試（+），不能排除結核性腦膜腦炎可能，予停用阿昔洛韋抗病毒，同時予利福平0.45 qd、吡嗪酰胺0.5 tid、異煙肼0.6 ivgtt qd、乙胺丁醇0.75 qd聯合左氧氟沙星0.4 ivgtt qd診斷性抗結核治療，患者體溫逐漸恢復正常，入院12日后患者未再發熱，但精神癥狀、認知功能無改善。再次復查頭顱CT示（圖1C）：左側顳葉、島葉大片低密度影并少許片絮稍高密度影，腦梗死并出血轉化？患者頭顱CT提示左顳葉、島葉壞死也為病毒性腦炎常見發病部位，但不能排除結核感染所致血管內膜炎導致腦壞死可能。復查頭顱血管CTA仍未見明顯異常（圖1D）。患者抗結核治療后精神癥狀、認知功能改善不明顯及復查頭顱CT檢查結果，仍不能排除病毒性腦炎可能，在診斷性抗結核治療同時再次給予阿昔洛韋0.5 ivgtt q8h抗病毒治療，患者未再胡言亂語及發熱，認知功能較前好轉。2019年1月10日復查腦脊液常規：腦脊液壓力100 mmH2O、白細胞數30×106/L、紅細胞計數360×106/L、潘氏蛋白定性（+）。腦脊液生化：蛋白定量0.72 g/L，余無特殊。結合患者治療效果及腦脊液復查結果，綜合考慮患者病毒性腦炎可能性大，予停用抗結核藥，并繼續使用阿昔洛韋0.5 ivgtt q8h抗病毒治療至足療程。1月13日患者病情好轉出院。出院后1個月電話隨訪患者，患者認知功能好轉，無胡言亂語及發熱。

2?討論

病毒性腦炎是由多種病毒感染所致的腦實質炎癥反應，最常見為單純皰疹病毒感染所致[1]。病毒性腦炎患者臨床可表現為發熱、頭痛、惡心嘔吐、癲癇發作、精神行為異常、意識障礙、認知功能障礙等，癥狀嚴重的患者往往遺留后遺癥。其中，精神行為異常及認知功能障礙為病毒性腦炎患者最主要臨床表現之一，文獻報道[2]大約75%的病毒性腦炎患者出現精神癥狀。病毒性腦炎患者腦脊液檢查白細胞數輕度升高，多在（50×106/L～100×106/L），以淋巴細胞或單核細胞為主，早期可能以多核細胞占優勢，腦脊液蛋白輕到中度升高，糖氯化物正常[3]。本例患者以發作性意識障礙入院，入院后出現持續性發熱、精神行為異常及認知功能障礙與病毒性腦炎常見臨床表現相符，腦脊液檢查白細胞及蛋白輕度升高、糖氯化物正常也符合病毒性腦炎特點。病毒性腦炎患者頭顱CT檢查50%左右可出現一側或兩側顳葉或額葉低密度灶，在低密度灶中出現高密度灶提示出血轉化，但在癥狀出現早期頭顱CT檢查可能是正常的，此時頭顱MRI對早期診斷及顯示病變區域幫助較大[4]。本例患者住院期間復查頭顱CT顯示左側顳葉、島葉大片低密度影并少許片絮稍高密度影的影像學特點與文獻[4]報道的病毒性腦炎好發部位一致。但患者入院行頭顱CT未發現明顯異常的特點也與文獻[4]相符合，提示早期懷疑病毒性腦炎的患者最好及早完善頭顱MRI檢查[5]或住院期間動態復查頭顱CT以了解病灶變化情況，以免導致誤診的發生。雖然，本例患者臨床表現、腦脊液檢查結果及影像學檢查均支持病毒性腦炎診斷，但在治療過程中我們仍誤診為結核性腦膜腦炎，并給予了診斷性抗結核治療。分析原因如下：第一，本例患者入院后給予阿昔洛韋抗病毒治療，但患者仍持續性高熱達7日，復查腦脊液提示細胞數及蛋白均較入院有升高，并且住院期間完善血清T-SPOT檢測及PPD皮試提示陽性，從而讓我們誤認為抗病毒治療無效，而錯誤地進行了診斷性抗結核治療。文獻[4]報道病毒性腦炎多急性起病，病后數日可出現持續性高熱，這與本例臨床特點相符。因此，對于高度懷疑病毒性腦炎的患者，在早期數日之內出現持續性高熱不要輕易調整治療方案，以免導致誤診的發生。第二，本例患者入院后行血清T-SPOT檢測陽性，血清T-SPOT檢測即為γ-干擾素釋放試驗，該試驗對輔助檢測診斷肺外結核具有較高的敏感性[6]，但其不能區分結核桿菌潛伏感染與活動性結核病和既往陳舊性結核，而血清T-SPOT檢測陰性有助于排除結核病[7]，故結合本例患者的臨床特點考慮血清T-SPOT檢測及PPD皮試陽性可能為患者既往陳舊性感染，與本次發病無關。另外，該患者多次檢查腦脊液均未發現糖氯化物下降，也與結核性腦膜腦炎的腦脊液特點不相符，由于我們忽視了這一點，而片面強調了血清T-SPOT檢測陽性的意義，導致了誤診的發生。

綜上所述，病毒性腦炎與結核性腦膜腦炎臨床特點表現有很多相似之處，早期往往不易區分，及早對懷疑病毒性腦炎患者行頭顱MRI檢查對于發現病灶至關重要。另外，我們不能以血清T-SPOT檢測陽性作為結核診斷的確切依據，而應該結合患者的臨床表現、腦脊液及影像學檢查結果綜合分析，才能做出正確診斷，避免誤診的發生。

參?考?文?獻

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（收稿日期：2020-05-31?修回日期：2020-08-02）

（編輯：梁明佩）