臨床檢驗分子生物學進修生教學實踐

陳 敏，張 燕，鄧少麗

(陸軍軍醫大學大坪醫院檢驗科，重慶 400042)

臨床檢驗分子生物學是以疾病為中心，用分子生物學的理論和技術研究疾病的診斷方法，已廣泛應用于臨床[1-2]，是醫學檢驗的重要檢測手段。本院臨床基因擴增檢驗實驗室建立于2001年，通過了醫學實驗室質量和能力認證(ISO15189)認可和國家臨床檢驗中心基因擴增檢驗實驗室驗收，是重慶市第一批通過基因擴增檢驗實驗室現場檢查的實驗室。分子生物學技術具有高靈敏度、高特異度的特點，但操作步驟復雜，任何一個環節出現問題都會嚴重影響檢測結果，因此，作為分子生物學實驗室工作人員必須基礎扎實、操作純熟、嚴謹細致。臨床檢驗進修是已經工作的檢驗人員為提高自己的業務水平而進一步學習，由于其所在原單位的情況不同，進修的目的也有所差異，大致可分為以下3類：(1)學習基礎知識及操作技能，提升自身能力；(2)學習實驗室質量體系管理，規范實驗室質量指標；(3)為開展新技術、新項目，學習經驗。因此，在進修生教學實踐中，根據不同的進修目的，提出針對性的教學方案，從而使進修生能嚴謹、扎實、規范地分析實驗中的各個因素，發現問題，解決問題，取得進修的成效[3]。筆者結合實際工作經驗，從根據進修目的，制訂培訓計劃；細化培訓內容，實施培訓過程；制訂考核制度，嚴把培訓質量3個方面，提出幾點自己的帶教經驗。

1 學習基礎知識及操作技能，提升自身能力

1.1制訂培訓計劃 該類進修生一般所在醫院的分子生物實驗室剛剛建成，或為進入實驗室不久的應屆畢業生，此時進修的重點就在于實驗操作的標準化、理論知識的擴充及實驗室的規范化管理。所以，培訓內容應包含檢驗前、檢驗中及檢驗后的相關知識及操作技能，細化到每一個操作步驟。

1.2實施培訓過程 雖然大部分進修生都是參加了工作的檢驗人員，擁有一定分子生物學基礎及操作技能，但是往往很多人員都帶有“習慣性”和“經驗性”，這相對于初學者來講反而存在一些潛在的、不易察覺的風險。基因擴增技術能將特定核酸序列在短時間內擴增，同時也能對檢測中的錯誤起到放大作用，這要求分子生物學實驗人員要擁有規范的操作知識和嚴謹的工作態度。

在實際工作中，不同的新進操作人員進行同一實驗得到的檢測結果往往存在差異，因為聚合酶鏈反應(PCR)檢驗操作均為微量操作，要獲得穩定可靠的測定結果，操作人員需要經過嚴格的專業知識和技能的培訓。因此，在進修生進入分子生物學實驗室進行學習時，第一件事就是要對其進行崗前教育[4-5]，強調分子生物實驗室的嚴格分區制度、單一流向制度，以及日常安全、生物安全、防污染措施等。其次，應加強職業道德的培養，灌輸責任意識、服務意識，培訓禮儀、醫患溝通技巧，使學員時刻保持精益求精的專業態度。

PCR檢驗程序復雜，通常涉及標本采集、運輸、保存、編號、準備試劑、提取核酸、上機擴增、產物檢測、結果分析和報告發放等諸多環節，每個環節對PCR檢驗結果都至關重要。在培訓過程中要切實關注、掌握學員的動態，出現問題及時糾正，要求嚴格按照標準化操作流程進行操作。如實驗室儀器設備的使用維護，特別是分子生物實驗室使用最頻繁的移液器、生物安全柜、基因擴增儀等；檢測流程的操作也要規范，如試劑配制、核酸提取、上機檢測、結果分析和報告發放等每個環節都必須仔細、規范。讓學員樹立規范意識，嚴謹態度，才能確保實驗結果的準確性、可靠性、可重復性。

1.3制訂考核制度 學員需獨立完成規定的檢驗操作，包括常見檢測項目操作和儀器設備的維護使用、結果分析報告發放，帶教教師根據操作規范性、操作流程熟練度及檢測結果準確性進行評價；理論考試涉及分子生物學的基本理論、實驗室規章制度、檢測項目臨床意義、醫患溝通、生物安全等。

2 學習實驗室質量體系管理，規范實驗室質量指標

2.1制訂培訓計劃 部分醫院要參加ISO15189，分子生物實驗室需參加基因擴增檢驗實驗室驗收，則會對實驗室質量體系管理、規范實驗室質量指標進行進修，此時學員就應該深入學習日常實驗室管理、質量管理體系及文件文檔的制訂和填寫等[6]。培訓內容包括實驗室標準化操作規程(SOP)的規范、記錄表格的制訂及填寫、質量體系文件的制訂。

2.2實施培訓過程 臨床檢驗是應用成熟的技術及方法對患者的臨床標本進行檢測，要求每一次檢測，以及對每一份標本的檢測都必須準確、及時，這就要求實驗室必須有嚴格的質量保證程序[7-9]。質量管理說起來容易，做起來難，因為很多實驗室文件化的程序形同虛設，仍然按照固定的“經驗管理”模式進行，所以質量管理一定要落到實處，制訂合適的質量管理文件、認真按照文件進行操作、嚴格記錄實驗過程，以及合理解釋測定結果。真正做到“寫你所應做的、做你所寫的、記錄你已做的和分析你已做的”，明確人員的職責、權限和行為規范，為實驗室實現質量目標提供最有效、最切實可行的辦法。

質量體系文件的制訂應具有系統性、協調性、唯一性和適用性的原則，要點包括：制訂個性化、易于理解執行的質量方針；制訂可操作性強的程序文件；制訂詳盡具體的標準操作程序。內容要涵蓋分子生物實驗室日常工作的各個方面，包括實驗室清潔，生物安全防護，儀器設備的維護和校準，儀器設備的操作；臨床標本的采集、運送、接收和保存，試劑盒消耗品的質檢，項目檢測、結果判斷、解釋和報告，實驗記錄及其管理，室內質量控制，參加室間質量評價，投訴的處理等。在進修生帶教過程中要對質量管理的理念、制訂原則、執行方案進行詳細講解，并引導其思考針對自己原單位如何制訂合適的質量管理體系，或者針對已制訂的質量體系思考有無需要改進完善的地方，使學員真正理解質量控制管理的目的是指導實驗室日常工作，并在實際工作中切實遵照執行，以保證臨床檢驗報告單的質量。

2.3制訂考核制度 學員應單獨完成整理質量體系文件，帶教教師根據其規范性、完整性進行評價；理論考試涉及質量程序文件的相關概念、制訂原則、執行方案等。

3 開展新技術及新項目，學習經驗

3.1制訂培訓計劃 隨著臨床分子診斷的飛速發展，新項目、新技術層出不窮，部分進修生進修目的為學習某個新項目新技術，為實驗室后續發展做準備。此時進修除了學習此項目操作流程、結果發放及操作注意事項外，還應重點學習項目的性能評價。所以培訓內容應包括選擇合適的檢測方法、項目試劑及如何進行新技術及新項目的開展、性能評價等。

3.2實施培訓過程 一種新技術或一個新項目應用到臨床實驗室時需從分析有效性、臨床有效性和臨床有用性等方面進行評估，確認其靈敏度和特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值能否滿足臨床[10-12]。在應用新技術及新項目時，實驗室需對其廠家所宣稱的性能進行評價驗證，當儀器搬遷，或存在儀器主要部件故障、環境嚴重失控等任何嚴重影響檢測系統分析性能的情況發生后，應在檢測系統重新啟用前對受影響的性能進行部分性能驗證。

項目評價、性能驗證是實驗室把控質量很重要的一步，因此，檢驗醫學臨床檢驗分子生物學進修生培訓以培養綜合能力為目的，在培訓帶教過程中應注重進修生項目評價的培養[13-15]。實際臨床工作中，進行分子診斷的標本類型及預期用途不同，而不同標本類型對性能驗證的要求和難易程度也存在差異，所以帶教教師在平時應注意將《分子診斷檢驗程序性能驗證指南》與臨床相結合，讓學員將理論知識與臨床實踐有機地結合起來，結合實際情況酌情選擇與之相符合的性能驗證方案，并且按照方案執行驗證過程，最后對檢驗程序的性能進行總結評價，提高學員自主分析問題能力，鍛煉創新性思維。

3.3制訂考核制度 學員需獨立完成所學項目的性能評價和檢驗操作，包括制訂性能評價方案、完成評價試驗、進行性能分析、項目操作和結果分析報告發放，帶教教師根據性能評價的合理性，操作規范性、操作流程熟練度及檢測結果準確性進行評價；理論考試涉及項目開展的流程、性能評價的概念及選擇、檢測項目的臨床意義及注意事項等。

4 結 論

分子生物學技術發展迅速，已應用到臨床各個方面，作為醫學檢驗分子生物實驗室檢驗人員，必須具有規范的操作技能，扎實的理論知識，能夠從檢驗的人、機、料、法、環各個角度參與臨床工作質量控制[16-17]。醫學檢驗進修生的培訓工作是提高檢驗醫師隊伍素質的一條重要途徑，旨在使其成為具有熟練的檢驗技能，嚴謹的工作態度，規范的質量控制能力的綜合型人才。

針對不同進修目的的學員要因材施教，實施合理、貼近實際的個性化教學方案，使學員在提高自身基礎知識、操作技能、實驗室管理理念及新技術等方面完善自己。進修生通過培訓，對分子生物實驗室的基礎知識、流程規范、管理體系、質量控制和性能驗證等方面進行熟練掌握和運用，為今后從事日常臨床分子檢驗工作積累經驗。進修生在按照培訓計劃完成規定的培訓任務后，應對其進行階段性的考核，根據人員素質的不同在培訓時間上進行適當調整，了解學員在培訓過程中所存在的問題并加以解決，真正把培訓工作落到實處。在教學實踐中，帶教教師還需與時俱進，提高自身專業水平，總結經驗方法，培訓出“理論扎實、態度嚴謹、管理規范”的高素質檢驗醫師。