消食導滯法在小兒肺炎治療中的應用

莊渝煌，廖永州

(1.澳門科技大學，澳門 999078； 2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405)

肺炎是指支氣管壁與肺泡的急性滲出性炎癥，是小兒常見的、多發的下呼吸道感染性疾病，臨床以發熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難為主要表現[1]。其發病人群以嬰幼兒較為常見，以冬春季節發病較多。據2016年世界衛生組織公布，肺炎、腹瀉、瘧疾是導致嬰幼兒死亡的主要因素，肺炎導致全球約92萬名5歲以下兒童死亡，占5歲以下兒童死亡率的16%[2]。目前臨床上治療小兒肺炎以使用抗生素為主要治療手段，但由于近年來抗生素的濫用，導致耐藥菌株不斷增加，患兒對抗生素的敏感性降低，從而影響了臨床效果[3]。而中藥治療小兒肺炎具有一定的優勢，能明顯改善患兒的癥狀、體征。

1 消食導滯法不僅用于食積的治療

《萬氏家藏育嬰秘訣·傷食證》云：“小兒之病，傷食最多”；《景岳全書·小兒則》云：“蓋小兒之病，非外感風寒，則內傷飲食”，說明飲食積滯在患兒中廣泛存在。食積患兒常表現為納差、腹脹、腹痛、大便不調，或酸臭或兼夾奶瓣，治療方法以消食導滯法為主[4]。

消食導滯法是中醫消法的一種，是中醫兒科常用的內治法之一，運用于積滯內停引起的消化不良以及積滯引起的其他疾病的兼證[5]。《幼幼集成·食積證治》曰：“夫飲食之積，必用消導。消者，散其積也；導者，行其氣也”，說明消食導滯法即用消法消散脾胃的積滯，用導法調理脾胃之氣，氣行則食積得以下導，使食積得以消除。

消食導滯法不僅運用于食積的治療，在小兒呼吸系統疾病治療中的運用亦為廣泛[6]，如《幼科心法要訣》提及“食積咳嗽”，當中提到：“嗽者，因小兒食積生痰，熱氣熏蒸肺氣，氣促痰壅，頻頻咳嗽”；《癥因脈治》亦提及“食積喘逆”，說明食積可導致咳嗽、氣喘，影響肺臟宣肅。

2 小兒肺炎常為肺脾共病

小兒肺炎相當于中醫病名的“肺炎喘嗽”，肺炎喘嗽的病變部位首先在肺，因外感風邪，小兒肺衛不固，寒溫失調，外邪夾熱或夾寒侵襲而發病；或小兒肺氣不足，衛外不固，感受外邪，肺失宣降，氣郁不宣，肺氣郁閉，發而為病。表現為“熱、咳、痰、喘”[7]。

從中醫角度講，小兒的臟腑嬌嫩，形氣未充；成而未全，全而未壯。《溫病條辨·解兒難》曰：“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”；《靈樞·逆順肥瘦》曰：“嬰兒者，其肉脆，血少，氣弱”。由于小兒處于生長發育階段，各臟腑功能尚未成熟，小兒的御邪能力較弱，氣血相對不足，易于感邪。明代兒科醫家萬全提出 “三有余，四不足”的學說，其中包括“肺常不足、脾常不足、腎常不足”，且《溫病條辨·解兒難》也說：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變。”說明小兒在生理特點上其體質及功能均較脆弱，易于感邪。而在病理上，則易于傳變，容易寒熱虛實轉化，導致小兒肺炎易累及他臟，從而引起他臟病變或并病。因小兒脾常不足，脾胃功能薄弱，易因調護不當、乳食不節而被乳食所傷。

肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，而《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，說明津液通過肺的宣發肅降功能輸布全身，保證水液的通調在小兒肺炎患兒中，肺失宣降，津液不得通降，停聚于肺，聚而成痰者較為常見。且脾居中焦，為氣機升降之樞紐，升清降濁，痰邪阻滯，脾失健運，水濕內停[8]，易造成肺脾功能相互影響，故臨床上肺脾受損較為多見。

3 小兒肺炎肺脾并治有廣泛的臨床基礎

小兒肺炎患兒常肺氣郁閉，氣郁而痰從中生。而痰濁是肺炎的主要病理產物，因氣閉而痰生，因痰濁不化，而引發氣閉加重[9]。食積的發生亦可加重痰邪壅阻氣道，因飲食不節、納食過多，食積內停，胃失和降，中焦運化不暢，水濕內停，聚而成痰，壅阻氣道，從而引起肺氣郁閉，導致肺炎喘嗽的發生；或在肺炎喘嗽期間，脾胃運化不佳，脾失健運，加之喂養不當或食物難以消化，食積形成，積而成痰[10]。常形成食積之痰與肺炎喘嗽之痰相互膠結，痰濁不化，病情反復或難愈的情形。且食積易于化熱，內熱與肺炎喘嗽的熱邪交合，熱勢反復。所以臨床上重視食積的祛除，方能中止其病情的惡化，加快肺炎的痊愈。現代醫家通過病例觀察也證實了消食導滯法治療小兒呼吸系統疾病的有效性，如鐘俊珊等[11]對小兒消積止咳口服液佐治小兒支氣管肺炎35例的療效進行觀察，發現治療組臨床療效較對照組更明顯。

4 消食導滯應用于小兒肺炎的注意要點

消食導滯應用于小兒肺炎的注意下列3點：

(1)區分寒熱：《幼幼集成》云：“如先傷熱乳熱食者，則為熱積；傷冷乳冷食者，則為冷積。……故藥宜分寒熱”；《育嬰家秘》云：“茍不問寒熱，而以寒治寒，以熱治熱，則所傷之物雖去，而偏寒偏熱之藥性留于胃者，或為熱中，或為寒中，作兒終身之害者，皆一時之誤也”，說明臨床運用時，需細辨是熱積還是冷積，以免藥性相反，耽誤療效。所謂“寒者熱之”、“熱者寒之”，即勿犯虛虛實實之戒，且用藥時避免偏性藥物太過，而傷脾胃。

(2)區分虛實：《幼幼集成》云：“若兒先因本氣不足，脾胃素虧者，多食易傷，如攻伐一用，飲食雖消，而脾氣復經此一番消伐，愈虛其虛……羸瘦日增”，說明對脾胃不足的患兒一味攻伐，雖然飲食積滯會愈，但會繼而損傷脾胃，導致脾胃更加虛弱，氣血生化乏源，形體更加消瘦。

(3)氣機通暢：肺氣郁閉是小兒肺炎的病理基礎，因而治療上除了注重痰液、食積的祛除之外，還應注意氣機的通暢，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“若五臟元真通暢，人即安和”，因此調暢氣機對疾病的好轉發揮著重要作用[12]。

臨證時，舌診尤為重要，舌苔厚膩是辯證食積肺炎的重要體征。問診時，小兒口氣酸臭，納食不佳，大便酸臭或兼夾食物殘渣；腹部觸診時，腹部叩診鼓音明顯，腹部明顯膨隆感，上述癥狀、體征均提示飲食積滯的存在，需將消食導滯法運用于治療當中。

5 小兒肺炎消食導滯法的常用方藥應用體會

在肺炎的發病中，雖其病位在肺，但與脾胃的關系也密不可分，治療時當肺脾同治。故臨證時，宜宣肺止咳，消食導滯。基本方為：麻黃、杏仁、桔梗、甘草、神曲、山楂、萊菔子、連翹、陳皮、法半夏。肺炎患兒肺氣郁閉，需開宣肺氣，故以麻黃為首選，兼用杏仁、桔梗下氣止咳，開宣肺氣；神曲健脾消食，善消陳腐之積；山楂善消肉食油膩之積；萊菔子下氣消脹，善消稻谷之積，三藥同用，消各種飲食積滯；食積易于化熱，故用連翹清熱解郁；陳皮理氣化痰；法半夏燥濕化痰，兼以理氣和中；諸藥相合，肺氣通暢，食積得消。

6 小兒肺炎肺脾并治的辨證分型

小兒的飲食積滯，多與飲食不知自節、家長喂養不當、調護不周相關[13]。或過食生冷、煎炸、烘烤和辛辣刺激的食品；或因父母過度寵溺，導致小兒性格任性，情緒波動大，易怒煩躁，加之學業壓力大，情緒緊張，兩者引起肝郁氣滯，橫逆犯脾[14]；或小兒先天脾胃功能不足；皆可導致脾胃運化失調，從而引發食積。引起小兒食積的原因包括熱積、冷積、肝郁食滯、脾虛食滯等。因此消食導滯法運用于小兒肺炎的治療，可分為以下證型：

(1)食積內熱型：需用清熱消食導滯法，患兒高熱難退，咳嗽，痰多黃黏，氣促，手足心熱，納差，腹脹，兼夾口臭，大便酸臭質爛或干結或數日未解，舌紅，苔黃厚膩。因食積日久易化熱，積熱與邪熱相互交結，導致臨床上熱勢難退。熱勢較甚，在基礎方上可加用小承氣湯。《幼科心法要訣》曰：“滯重便秘者，宜小承氣湯攻下之。”，故用小承氣湯增強通腑泄熱，其中大黃可速去積滯，以防內積傷正，枳實可理氣導滯，兒厚樸可理氣燥濕。

(2) 冷積內停型：需用溫里消食導滯法，患兒雖然發熱、氣促、咳嗽，但撫其四肢卻欠溫，且腹部冰冷，腹痛腹脹，以溫熱敷之，可明顯好轉，故需溫中焦之冷積。在基本方上可加理中丸，方中干姜辛熱，溫中散寒，振奮脾陽；人參性溫，補益脾氣，以助運化；白術以燥寒濕，諸藥合用，溫中散寒，鼓動陽氣。

(3) 肝郁食滯型：需用理氣消食導滯法，對于肺炎患兒，理氣藥物的使用必不可少。除注意肺脾氣機的通暢外，還應注意肝氣的疏泄。因肺主氣，主宣發；肝主疏泄，一宣一降，互相協調，保持氣機通暢。患兒肝氣郁結，肝失疏泄，氣機不利，影響肺氣宣發肅降，加之感受外邪，肺氣郁閉，而見咳嗽咳痰頻頻[15]；食積內停，脾胃受損，脾失健運。情志不暢，肝氣郁結，肝失疏泄，木橫侮土，致食積內停加重，痰邪難祛。臨床上常見患兒干咳，咳時面紅目赤，兩肋或脹或痛，煩躁易怒，舌紅，苔微黃厚膩，脈弦。宜開肺化痰止咳，兼理氣消食導滯，故在基礎方上加用柴胡、白芍、枳實、佛手、郁金，方中柴胡疏肝解郁、升舉陽氣；白芍柔肝斂陰，一散一收，使柴胡升散時無傷肝陰；枳實行氣散結，對于食積者亦可破氣消積，與柴胡一升一降，疏利氣機；取四逆散之意，共奏理氣疏肝解郁之功。加用佛手疏肝理氣兼有消食和胃之品，肝脾同調；且肝氣郁結易化熱化火，故用郁金清熱疏肝解郁，以清肝經郁熱。

(4)脾虛食滯型：需用健脾消食導滯法，小兒脾常不足，脾胃本虛，或在肺炎喘嗽期間，外邪內侵，肺脾氣機不利，運化不調，納食較少，而父母擔心小孩不能飽食，常予食補益食品及高蛋白質食物，希望盡快補充由于生病、食少導致營養損失，使恢復期得患兒脾胃負擔加重，食物停滯不化，積而成痰，導致啰音難消，痰液不化。臨床上常見患兒面色少華，咳嗽有痰，甚至痰鳴轆轆，全身乏力，自汗，納差，腹脹，大便溏或完谷不化，舌淡，苔白厚膩，此時應在基礎方上去連翹，加用四君子湯，肺脾同調，人參益氣健脾，白術健脾益氣燥濕，茯苓健脾益氣滲濕，諸藥相配共奏健脾益氣除濕之功。此類患兒肺脾虛弱，不能固攝，津液外滲氣道，若仍清熱化痰，可能越治痰液越多。

7 驗案舉隅

案例一：陳某，4歲，因“發熱5天，咳嗽4天”入院，已予靜滴3 d頭孢類抗生素，癥狀緩解不明顯，近2天高熱難退，胸片提示：雙肺紋理增多增粗，雙下肺可見絮片狀模糊影。刻下癥見：發熱，咳嗽，痰黃質粘難咯，稍氣促，納食差，腹脹，口臭，小便色黃，大便3日未解，手足心熱，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。家屬訴平素患兒納食正常，喜食肉食，大便2～3日/次。既往無肺炎病史。入院后查US-CRP：56.72 mg/L，PCT 1.12 ng/mL，WBC 13.56×109/L，N% 72%，病原體檢測未見異常。此為食積內熱型，治療上繼續予靜滴頭孢曲松抗感染，中醫治法：宣肺化痰止咳，兼清熱消食導滯，方擬基礎方合小承氣湯加減，具體方藥如下：麻黃5 g，杏仁8 g，桔梗8 g，甘草6 g，石膏15 g，桑白皮10 g，大黃5 g(后下)，枳實8 g，厚樸8 g，神曲10 g，焦山楂10 g，陳皮6 g，法半夏8 g，連翹10 g，萊菔子10 g，陳皮6 g。共1劑，水煎服。入院第2天，患兒大便已解，發熱間隔較前延長，但仍腹脹，納差，考慮患兒病情好轉，繼予2劑。2劑后患兒已無發熱，夜間咳嗽好轉，已無黃痰，痰液易咯，余癥好轉，予基礎方繼服2劑后，好轉出院。

按：該患兒高熱時間較長，痰黃質粘難咯，稍氣促，邪熱熾盛，郁阻肺絡，肺津耗傷，煉液成痰，痰熱雍盛，肺失宣肅，此為痰熱閉肺之證。患兒高熱難退，納差，口臭，腹脹，大便數日未解，手足心熱，苔厚膩。患兒平素喜食肉食，脾胃受損，此為宿食停聚，積而不化，郁而化熱，加上痰熱熱邪熏蒸，高熱難解。考慮痰熱及飲食積滯較重，故在基礎方上加用石膏清瀉肺胃實熱，加桑白皮以清熱瀉肺。加用小承氣湯雖可增強通腑泄熱，但峻猛之劑應中病即止，因小兒臟腑嬌嫩，以防損傷脾胃。故第3劑用基礎方，以緩緩消導食積。

案例二：許某，7歲，因“發熱、咳嗽3天”于外院住院治療7 d后好轉出院，出院第3天于本院門診治療，刻下癥見：反復干咳，少痰，自汗，無發熱，無氣喘氣促，納差，大便質爛，1～2次/天，舌淡紅，苔白厚膩，脈滑。初診：患兒面色少華，追問家屬，患兒平素胃納差，胃口不佳，經常咳嗽，易于發怒，且訴咳時兩肋脹痛。此為肺炎后期肺脾氣虛兼夾肝郁食滯，治法為宣肺止咳，健脾理氣，佐以消食導滯。故用基礎方合四君子湯、四逆散加減。具體方藥：麻黃6 g，杏仁10 g，桔梗10 g，甘草6 g，黨參10 g，炒白術10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，萊菔子10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳實10 g，郁金10 g，佛手10 g。共3劑，水煎服。二診：患兒咳嗽較前明顯減少，偶有咳嗽，納食較前稍好轉，大便質軟，日1次。仍有自汗，效不更方，予守前方，加用五指毛桃15 g。繼服3 d。

按：因患兒肺脾本虛，加上肺炎喘嗽初期外邪侵襲，病情日久，繼而加重肺脾損傷。肺失宣降，肺衛不固，故咳嗽，自汗；素體患兒脾胃虛弱，脾失健運，腐熟運化功能不佳，導致飲食停滯不化，宿谷未消，新谷又入，導致消化不及，該患兒脾胃虛弱，不應單純用攻伐的藥物，應消補兼施；且患兒情緒易怒，肝郁不舒，兩肋歸屬肝經，肝經氣機不利，故咳時兩肋脹痛。故用上方宣肺止咳，健脾理氣，消食導滯。二診時，患兒癥狀好轉，無兩肋不適，但仍有自汗，因肺氣不足，表虛不固，腠理開泄，故加用五指毛桃，即可補益肺氣，又可健脾祛濕，補益肺脾兩臟。

8 討論

《醫原·兒科論》云：“欲得小兒安，常帶三分饑與寒。此為惜兒秘訣。蓋饑非餓也，飲食清淡有節耳！”說明小兒不可過于飽食，飲食宜清淡，有所節制。對于肺炎患兒，應減少難消化食物給脾胃帶來的負擔。患病期間脾胃虛弱，此時進食肥甘厚味，食物難消，易成積滯或加重食積，以助生痰。待厚膩苔逐漸消失，再逐漸添加肉類。平時小孩的調護不可強加喂食，少食生冷，防止脾胃受損，導致飲食積滯的發生。現代小兒學習壓力大或家長過于寵溺，導致孩子情志不暢，應多進行孩子的情志疏導。《靈樞·百病始生》云：“喜怒不節則傷臟”，說明了情志的偏激會造成身體的傷害，影響各臟腑的功能。所以對小兒情志的調節也是避免疾病發生的一個重要措施。

肺炎治療療效不佳時，臨床上應關注食積的發生，注重食積的消導，食積不消，痰液生成不斷，導致肺炎難愈。食積之痰必用消導之品。用消導藥物時，需考慮患兒體質之強弱，食積之久暫，正氣損傷之輕重，兼夾內熱之多少。患兒飲食習慣的詢問亦應當注意，這與消導藥物的運用有密切關系，以指導用藥的偏重。臨證時應審慎辯證，方能增強療效。目前消食導滯法運用消化不良、厭食、嘔吐、咳嗽、自汗等病癥較多，而運用于小兒肺炎的臨床報道較少，希望有進一步的臨床研究，以證實消食導滯法對小兒肺炎療效的確切性，為臨床提供依據。