重視和加強醫院檢驗科工作目標及其學科定位*

蘇紅專，張益明，王占科，胡 煒，陳卓敏，李麗萍，胡志堅，周向陽，涂建成

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九O六醫院院長辦公室，浙江寧波 351000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九O八醫院院長辦公室，江西南昌 330002；3.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九O八醫院檢驗輸血科，江西南昌 330002；4.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九O九醫院衛勤處，福建漳州 363000；5.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九O八醫院護理部，江西南昌 330002；6.南昌大學第三附屬醫院檢驗科，江西南昌 330008；7.九江學院附屬醫院檢驗科，江西九江332000；8.廣西壯族自治區臨床檢驗中心，廣西南寧 530021；9.武漢大學中南醫院檢驗科，湖北武漢 430071)

中國醫院“化學實驗室”簡稱為“化驗室”，然后演變為“檢驗室”，再改名為“檢驗科”，但并沒有改變中國醫院檢驗科的實驗室屬性。醫院的“檢驗科”醫學概念應理解為“實驗室”，沒有實驗室，就沒有檢驗科，檢驗科內部的生化室、免疫室和微生物室等檢驗工作本質上是生化實驗室、免疫實驗室和微生物實驗室等工作。在當前醫院非檢驗科積極開展醫學實驗室的背景下，闡明檢驗科的醫學實驗室屬性及其工作目標和學科定位對檢驗醫學學科發展具有重要意義。如果檢驗科不立足于醫學實驗室，檢驗科發展將面臨一些困惑，表現為學科邊界模糊和業務范圍不清等問題。專業科室做專業工作，避免科室超范圍執業是醫院規范化管理的核心要求。從醫院管理角度來看，檢驗科工作就是醫院實驗室內工作[1]，檢驗科工作目標和學科定位應緊緊圍繞醫學實驗室能力建設及其功能進行討論。本文提出醫院檢驗科的醫學實驗室具體工作目標和學科定位，并對如何做好醫學實驗室以外的工作提出建議，為醫院管理者規范和界定檢驗科業務范圍，提供新思路，現報道如下。

1 滿足臨床醫生工作、教學、科研需求

1.1滿足臨床醫生疾病診斷和治療需求 檢驗科工作目標是檢驗科所具備的功能體現。現代醫學由經驗醫學發展到循證醫學，臨床醫生對患者進行診斷、治療監測、預后判斷都離不開檢驗科提供的各種指標數據[2]。滿足臨床診療工作需要，出具患者標本檢測的醫學實驗室數據、顯微鏡下圖像，并分析報告是檢驗科基本工作目標，最終工作目標是協助臨床醫生診斷和治療疾病，以患者為中心，為患者提供直接或間接服務。協助臨床醫生診斷包括協助臨床醫生疾病診斷、并發癥診斷、亞健康診斷及藥物療效判斷或不良反應判斷。部分藥物或手術療效診斷需要檢驗科提供治療前、治療中和治療后等不同時間點的動態數據。與數據性實驗室結果臨床意義具有不確定性不同，檢驗科形態學實驗室結果分析診斷報告臨床意義具有確定性，在臨床科室疾病確診中發揮重要作用。檢驗科形態學實驗室為臨床科室提供顯微鏡圖像分析診斷報告也是檢驗科重要工作目標[2]。此外，檢驗科細胞生物學實驗室也可以為臨床醫生對患者進行“細胞生物治療”制備和提供質量合格的自體免疫細胞和干細胞等[3]。

1.2為臨床醫生提供患者標本檢驗結果的通用臨床意義解讀咨詢服務 檢驗結果回報給申請醫生后，醫生應對檢驗結果進行解讀，形態學實驗室檢驗報告有文字說明，但對于大量數據型檢驗結果，臨床醫生不一定能準確理解各項檢驗結果升高或降低對該患者的具體臨床意義，需要咨詢檢驗科技術人員，檢驗科技術人員應具備檢驗結果解讀能力。檢驗科技術人員為臨床醫生提供的咨詢服務須全面、科學、嚴謹，這要求檢驗科技術人員要“一懂兩會”，即懂檢測原理，會分析技術誤差和臨床意義。檢驗科技術人員應培養臨床醫生的實驗室思維能力，避免臨床醫生對檢驗結果臨床意義解釋絕對化或不重視檢驗結果。檢驗結果臨床意義解釋絕對化主要表現為指標升高時臨床意義有多個可能性，但醫生只考慮一種可能性，如健康體檢人群的白細胞計數升高不一定是感染，也可能是白血病；創傷后空腹血糖水平升高不一定是應激反應，也可能是多器官功能障礙綜合征(MODS)導致的胰島B細胞功能不全的表現[4]。還有部分臨床醫生不重視檢驗結果，例如，化療藥物治療腫瘤患者，外周血白細胞計數持續下降，如醫生不申請患者做血常規檢查或不及時查看血常規檢驗報告，會導致患者過度化療，外周血白細胞計數降到危急值以下，容易出現醫療事故。醫院應制訂臨床科室向檢驗科進行臨床咨詢的機制和途徑，避免把患者和標本質量問題導致的檢驗誤差認定是檢驗科的技術誤差，檢驗科應該在排除檢驗技術誤差的前提下，對臨床科室的醫學咨詢給予及時回復。檢驗科技術人員均需具備基本的臨床咨詢處理能力，遇到無法解釋的檢驗結果，須進行標本復查，查明問題根源。咨詢時間超過標本保存有效期的，針對該標本的檢驗結果異議咨詢，檢驗科可不予受理。

1.3為醫院臨床科室教學提供醫學實驗室技術平臺 檢驗科作為醫學實驗室獨立科室，是醫院醫學實驗室技術密集型科室。醫院實驗室技術現代化是醫院技術現代化的重要組成部分，檢驗科是全院臨床的共享實驗室，可以發揮臨床教學作用。檢驗科通用技術包括離心技術、比色技術、電泳技術、流式細胞技術、基因擴增技術、微流控技術、微球熒光技術、酶聯免疫吸附試驗技術等，上述技術也是醫學研究生做科研所需的常規技術[5]，檢驗科可以為臨床教學，尤其是臨床研究生教學，提供實驗室技術平臺。

1.4為科研作出貢獻 現代化的檢驗科不僅應滿足臨床診療工作，開展常規檢驗項目，還應滿足臨床科室科研需要，開展科研項目。檢驗科發揮協助臨床科室科研功能的同時，也可以借助臨床科室大量的患者標本和疾病實驗動物模型標本，立足自身醫學實驗室，開展獨立科學研究工作[6]。在醫學實驗室技術研究領域，由于是體外診斷，一般不涉及重大倫理問題，只要檢測技術成熟，臨床意義明確，建立正常參考范圍(生理參考區間)就可以轉化到檢驗科實驗室中，為患者提供實驗室檢查服務。檢驗轉化醫學就是實驗室轉化醫學，在眾多轉化醫學中轉化效率較高。例如，外泌體檢測過去屬于科研項目，現在已經在檢驗科初步開展，而過去的質譜和基因測序科研項目，現在也已經應用于檢驗科日常工作中。

1.5培養臨床醫生的實驗室檢查結果綜合分析思維能力 檢驗科技術人員應培養臨床醫生的檢驗科“標本”和“實驗室”意識，臨床醫生科學嚴謹地理解檢驗結果誤差來源具有重要意義。檢驗科工作人員培養臨床醫生的實驗室檢查結果綜合分析思維能力至少應包括：(1)充分理解檢驗結果是患者標本的實驗室檢測結果；(2)充分理解檢驗標本質量缺陷對檢驗結果的影響巨大；(3)充分理解護理人員采集標本的主體責任，檢驗科作為醫學實驗室并不能控制標本質量。臨床醫生應樹立檢驗科實驗室思維能力，了解檢驗分析前標本質量控制的重要性，避免對患者檢驗結果臨床意義解釋的絕對化，以及不重視檢驗結果，減少對檢驗科的誤解。另外，參加檢驗科輪轉，掌握檢驗結果影響因素和綜合臨床意義相關知識，應作為臨床專業的住院醫師規范化培訓的必修環節。

2 檢驗科學科定位及其現實意義

2.1檢驗科是醫院內部第三方醫學實驗室技術支撐共享平臺 檢驗科在醫院中的工作、作用及其地位決定著檢驗科的學科定位是滿足臨床診斷、治療、教學和科研深度需求的醫院內第三方醫學實驗室共享平臺，所謂第三方是指不隸屬當事雙方的客觀一方。患者來醫院就診，患者的主管醫生擁有對患者實施一切符合規范的處置權，包括下達各種醫囑，書寫病歷等醫療行為。患者的主治或主管醫生對患者的醫療行為和效果負責。患者和患者的主管醫生及護理人員構成醫療行為的當事雙方。檢驗科作為醫院的醫學實驗室，獨立開展醫學實驗室工作，客觀真實地出具患者標本的各種實驗室檢查結果。醫院檢驗科和醫院臨床科室是并列的科室，檢驗科技術人員相對患者及其主管醫生和護理人員，屬于醫院內“第三方”實驗室技術人員。檢驗科與放射醫學科等其他醫學技術科室不同，幾乎所有的臨床醫生對檢驗科的檢查結果都有需求。檢驗科技術可以全院共享，檢驗科是醫院全體臨床科室的共享醫學實驗室技術支撐平臺。檢驗科是醫院的醫學實驗室，也是全院臨床科室的醫學實驗室。醫院檢驗科學科定位，明確了檢驗科的工作性質，對正確理解和處理檢驗科與醫院其他科室工作關系具有重要意義。

2.2正確理解檢驗科與臨床科室護理人員和醫生的工作關系 檢驗科作為醫學實驗室，是臨床醫生下達檢驗醫囑執行科室，護理人員采集標本后工作科室，加強檢驗科和護理部業務互動，是加強檢驗實驗前工作質量的重要手段。護理人員在臨床一線，標本采集質量應作為護理人員操作技能的考核指標[7]。檢驗科可制訂醫學實驗室檢查標本采集手冊，作為護理人員采集標本技術能力水平的考核依據。由于檢驗結果解讀專業性強，臨床科室會診應邀請檢驗科技術人員參加，檢驗科參加臨床科室診療會診的前提是臨床科室填寫科間會診申請單，書面邀請檢驗科人員參加會診。檢驗科應邀參加臨床科室會診，滿足臨床診療的具體需求，是檢驗科精準服務臨床的具體表現。如果臨床科室沒有需要，過度強調主動和臨床溝通，可能會干擾臨床科室繁忙的工作。對檢驗科醫院內第三方醫學實驗室的學科定位，決定著醫院檢驗科出具的實驗室檢查結果是第三方客觀數據，檢驗結果準確性由質控體系控制，而不隨醫生的主觀意志為轉移。檢驗結果和臨床醫生主觀判斷不一致，很多情況下，并不是檢驗科實驗室的技術問題，有的是科學問題，有的是標本質量問題。檢驗科應建立臨床咨詢快速反饋機制和相關制度，檢驗科通過在全院和定向到臨床科室進行授課宣教，提高臨床醫生正確理解檢驗結果的臨床意義和誤差來源具有重要意義。

2.3正確理解檢驗科與其他醫技科室的工作關系 檢驗科是為臨床診斷和治療效果評估提供實驗室檢查結果的醫學技術科室。檢驗科和其他輔助臨床科室最大的區別是檢驗科工作對象是患者的標本，其他輔助科室直接面對患者。檢驗科檢查結果大部分是定量的數據，而放射醫學科或超聲醫學科更多的是患者的圖像資料。圖像資料本身具有不確定性，這就要求放射醫學科和超聲醫學科要編配醫師分析影像結果(閱片)，并出具文字報告，而檢驗科只有顯微鏡圖像結果才需要做分析判斷報告(顯微鏡閱片)。檢驗科大量的數據型檢驗結果的臨床意義具有通用性，標注在檢驗報告單下方即可，一般不需要醫師針對某個患者的檢驗結果進行分析。檢驗科從業人員每天出具大量的檢驗結果報告，如果要求檢驗科技術人員到臨床科室逐個做診斷分析，不僅導致和臨床醫生的工作沖突，也在精力上無法實現。部分醫技科室命名需要規范，原則上一般都根據工作屬性進行命名[8]。病理科在國內是解剖病理形態學實驗室，可根據標本類型，區分檢驗科和解剖病理形態學實驗室(中國稱病理科)業務范疇和學科邊界。檢驗科可負責患者液體標本實驗室檢測工作，解剖病理形態學實驗室可負責患者組織固體標本顯微鏡形態學檢查工作。“檢驗”和“病理”在歷史上，也是合在一起的，都屬于醫院的實驗室，三級甲等醫院實行評審制時，才要求“病理”從“檢驗”分開。國內幾乎所有的輸血科并沒有患者在輸血科輸血，輸血科工作其實是血液入庫與出庫，以及輸血相關實驗室工作。輸血醫學是滲透到各臨床醫學領域的醫學二級學科[9]，醫院管理者為體現對輸血管理工作的高度重視，醫院應該參照護理部(每個臨床科室都有護理行為)成立輸血管理科(部)(每個臨床科室都可能有輸血行為)。輸血管理科(部)應作為醫院的職能科室，負責全院的輸血管理工作，才能發揮輸血管理職能。如果輸血實驗室作為醫院的實驗室應納入醫院檢驗科進行管理。核醫學科如果強調核輻射，應該納入放射醫學科業務范疇，如果是檢測患者標本的實驗室，應納入檢驗科特殊實驗室進行管理。檢驗科學科定位不明確是大部分醫院，尤其是醫務人員有限的基層醫院的病理科、輸血科及核醫學科未完全獨立的原因之一。

2.4正確理解檢驗科與區域檢驗醫學實驗室工作關系 近年來，區域檢驗實驗室發展迅速。區域檢驗實驗室是在當地政府衛生行政部門領導下，相對于患者和醫院的第三方醫學實驗室。檢驗科是醫院領導下的，相對于患者和患者的主管醫生、護理人員的第三方醫學實驗室。醫院檢驗科和區域檢驗醫學實驗室并不是業務競爭關系，而是互相補充關系。醫院檢驗科對于很少的檢驗項目可以將標本外送到區域檢驗醫學實驗室檢測，區域檢驗醫學實驗室接受多個醫院檢驗科標本集中檢測，可以形成規模優勢。區域檢驗醫學實驗室質量控制體系應接受提供標本的醫院檢驗科查驗。如何將區域檢驗醫學實驗室納入醫院檢驗科實驗室進行遠端管理值得探討。區域檢驗實驗室不可能取代醫院檢驗科，只能作為醫院檢驗科技術和檢驗項目補充。如何依托醫院檢驗科打造區域檢驗醫學中心實驗室，完善醫院檢驗科功能，值得探討。

3 加強醫院檢驗科學科定位管理以提高保障醫院臨床診療、科研的能力

3.1醫院應加強標本采集及檢測的組織管理 檢驗科學科定位要求醫院應按醫學實驗室特征進行科學管理。檢驗科是以患者標本為工作對象的場所，并不直接面對患者。因此，醫院應以患者為中心，采集標本的場所應該方便患者；患者標本采集后，應盡快送達檢驗科；住院患者的血液標本應由工作人員集中或及時送到檢驗科實驗室；門診部可在門診設置檢驗科對外窗口。體液標本轉運不僅不方便，也存在生物安全危害[10]，需要就近設置體液實驗室完成體液標本的實驗室檢測。檢驗科也可以根據醫院臨床需要，集中設置通用的中心實驗室，或根據各臨床科室患者的標本情況，實行區域分散設置，在臨床科室設置檢驗科窗口或血庫(輸血管理科)醫學實驗室，業務統一管理。原國家衛生和計劃生育委員會曾提出醫院的實驗室需要統一管理，檢驗科學科定位要求全院醫學實驗室應隸屬檢驗科統一管理[11]。

3.2加強醫院檢驗科實驗室人員崗位管理以提高實驗室檢測能力 實驗室人員崗位管理首先應有明確的崗位說明書，建立崗位責任制，檢驗科工作人員應為檢驗醫學的專業技術人員，應從實驗室性質、工作量和工作難易程度等方面，合理安排崗位人員。常規定量數據型實驗室和定性數據型實驗室崗位工作原則上以技士為主，形態學實驗室分析診斷工作崗位原則上以技師為主，科研轉化實驗室崗位以副主任技師和主任技師為主，或由碩士以上學歷的高學歷人才為主。檢驗科在做好醫學實驗室工作外，還應成立臨床咨詢服務團隊，由經驗豐富的技師以上職稱檢驗技術人員擔任。醫院不能把臨床科室向檢驗科的咨詢簡單理解為臨床不滿意，醫院應建立科學嚴謹的臨床科室或患者檢驗結果異議處理流程，正確區分科學問題和技術問題。如果是科學問題，需要和臨床醫生或患者做好解釋工作；如果是技術問題，要區分是標本的實驗室檢測問題，還是實驗室前的標本采集問題。檢驗科對每一份患者的標本進行認真檢測，每個環節責任明確，才能提高檢測能力。檢驗科檢測能力的提高，不僅體現在患者標本的實驗室檢查結果要準確，還體現在實驗室檢查項目要多，檢查結果要快等方面。隨著精準醫學的快速發展，檢驗科基因檢測和分子診斷技術也不斷發展，對實驗室檢驗能力提出了更高的挑戰。

3.3加強醫院檢驗科績效管理以調動檢驗科和臨床科室工作積極性 檢驗科績效管理應實行按勞分配，多勞多得不僅應體現在量上，還應體現在質上，實驗室檢查的技術含量越高，難度越大，操作越復雜，檢驗科從業人員勞務費就應該越高。科室工資屬于科室勞務費，應由“按簡單收入分配”向“按勞動數量質量分配”轉變，此外，應加強檢驗科各醫學實驗室耗材使用管理，在保證檢驗質量前提下，最大程度節約試劑耗材，嚴禁浪費。醫院應將臨床醫生的合理檢驗申請、護理人員采集標本質量納入臨床科室績效管理，共同調動檢驗科和臨床科室工作積極性。目前，公立醫院應用推廣的以資源耗用為基礎的相對價值量表(RBRVS)績效評價方法是一種以資源(包括試劑、人力成本等)消耗為基礎，以相對勞動價值(不同難易系數項目次數對應勞務費，總收入等)為尺度來計算醫務人員勞務費的方法[12]，可調動檢驗科工作積極性，尤其是開展難度系數較高的實驗室新技術項目的積極性。

3.4加強檢驗科的危急值管理 檢驗科危急值是患者標本結果的危急值，標本的危急值項目及危急值認定標準應和不同科室的臨床醫生一起協商制訂，不同的個體危急值也不完全相同[13]。患者標本出現危急值，實驗室從業人員必須及時審核發送到臨床科室，并在醫生工作站或護理人員工作站建立檢驗結果危急值報警系統。臨床醫生對檢驗結果危急值有異議，可咨詢檢驗科有關工作人員。值得注意的是，對于標本質量問題引起的超異常結果，并不是危急值結果。對于人類不可能出現的檢驗結果，檢驗科是否應該認定為危急值，是否需要審核發送到臨床，值得商榷。檢驗科各醫學實驗室收到標本，就要及時對標本進行檢測，并及時發送報告。檢驗科應建立急診標本檢測優先制度和執行程序，對于急診標本，有條件的檢驗科按照有關要求，應設急診或門急診標本實驗室。檢驗科人員面對標本，并不能判斷標本是否為急診標本，檢驗科也不可能隨時了解各臨床科室的患者急診或急救情況，因此，護理人員采集急診或危重患者標本后，應對標本進行急診特別標識(例如，在標本上用紅字體標注“急”字)，檢驗科各醫學實驗室才能真正做到和臨床科室一起“急”起來，否則可能造成急診標本不能及時檢測，容易發生延誤診斷和搶救等問題。

3.5檢驗科工作人員應協同有關部門做好醫學實驗室外工作 檢驗科工作人員做好檢驗科內醫學實驗室工作是本職和主體工作，但也要做好醫學實驗室外工作。檢驗科做好醫學實驗室外工作，就是協助和指導護理人員標本采集及臨床醫生對檢驗結果的臨床解讀，相當于檢驗分析前和分析后工作。檢驗科外工作至少包括：(1)將標本采集合格率納入護理工作考核指標，定期向護理部反饋標本不合格情況和改進建議。(2)向臨床醫生宣教檢驗結果通用性臨床意義，尤其是新的檢驗指標，指導臨床醫生科學嚴謹分析。(3)制訂檢驗科各實驗室檢測指標的患者適應證標準，指導臨床醫生合理下達檢驗醫囑，避免漏診和誤診。(4)建立檢驗科的臨床患者標本檢驗結果異議處理流程。(5)了解醫院臨床醫生在診斷、治療、科研和教學等方面的深度需求，提高檢驗科現代化技術水平。檢驗科工作人員如何做檢驗科以外的工作，需要醫院層面給予制度上的明確。

3.6屬于實驗室檢查項目的POCT項目納入檢驗科管理 POCT是一種快速出結果的檢測手段，POCT是否屬于檢驗科業務范圍，取決于對POCT項目是否屬于實驗室檢查項目界定。有的POCT項目屬于醫學實驗室項目，需要標本質量控制，需要收取患者檢測費，這樣的POCT項目應屬于檢驗科業務范圍。大部分以患者靜脈血標本為檢測對象的POCT項目應屬于醫學實驗室檢查項目，應進行質量控制和管理，應歸醫院檢驗科管理。但對于部分POCT項目，不涉及靜脈穿刺采血，例如尿早孕試驗，末梢血血糖測定等已經是家庭化自助檢測項目，這些項目是否屬于實驗室檢查項目，如何管理和規范醫院患者家庭化的POCT項目，值得進一步思考。原則上，不屬于醫學實驗室項目的家庭化檢驗項目，醫院只需收取患者的POCT耗材成本費，而不需要收取患者檢測費，因為非實驗室檢查POCT項目操作不需要醫務人員操作資質，患者或患者家屬即可完成。目前，POCT技術快速發展，如何界定哪些POCT項目屬于實驗室檢查項目，哪些POCT項目不屬于實驗室檢查項目，需要共同探討和思考。

4 展 望

當前，醫院臨床醫生診斷、治療和科研工作對醫院檢驗科檢查項目的需求量大，與檢驗科技術水平發展不充分，項目不夠多，結果不足夠準，速度不足夠快之間的矛盾依然突出，無法滿足臨床科室診療、科研深度需求，也是臨床科室開展小實驗室的原因之一。如何提高醫院檢驗科技術水平，多開展項目，滿足檢測結果報告快速準確，滿足臨床診療、科研深度需求，并立足檢驗科，構建實驗室技術和實驗室診斷科研方向，打造醫院出成果的科研基地和全院科研共享平臺，是值得探討的學術問題。醫院檢驗科實施區域分散設置，派出保障臨床科室工作的技術人員，業務質量同質化管理，是值得創新探索的醫院檢驗科管理新模式。檢驗科工作或許包括醫學實驗室內工作和醫學實驗室外工作，如何去臨床科室進行檢驗醫學知識宣教、如何去臨床科室參加會診、如何應對臨床咨詢、如何與臨床溝通等諸多檢驗科外工作，尚需要在醫院管理層面上，制訂具有可操作性的制度和實施辦法。例如，臨床科室遇到疑難復雜疾病邀請檢驗科會診制度、檢驗科接受臨床咨詢制度等。檢驗科工作目標決定了檢驗科是醫院內第三方醫學實驗室共享平臺的學科地位。重視醫院檢驗科工作目標及其學科定位，無論是醫院的醫學檢驗科，還是醫學院校的醫學檢驗專業或檢驗醫學專業，都應立足醫學實驗室，規劃和制訂學科發展方向，逐步與國際實驗室醫學學科專業接軌。醫院檢驗科在院黨委和院長領導下，如何立足醫學實驗室，全面建設協助臨床診斷、治療、教學、科研，以及獨立開展科研的實驗室共享技術平臺和學術基地，對提高中國檢驗醫學學科地位具有重要意義。