影像學新技術在宮頸癌淋巴結轉移中的研究進展

賈鵬歡 劉曉云

(遵義醫科大學第三附屬醫院婦產科，貴州 遵義 563000)

在婦科惡性腫瘤中，宮頸癌是最為常見的一種，其發病率和死亡率均排名第4位[1]。據2018年全球癌癥統計結果指出，2018年在全球范圍內共新發現57萬宮頸癌病例和31.1萬死亡。宮頸癌盆腔淋巴結轉移是影響患者預后的獨立風險因素之一[2]，且伴淋巴結轉移者的五年生存率顯著低于不伴淋巴結轉移者[3]。據目前美國國立綜合癌癥網絡(the national comprehensive cancer network，NCCN)指南指出，針對早期宮頸癌( IA2～ IIA2)患者在排除有關手術禁忌癥后治療方案首選手術，然后根據有無高危因素決定是否術后補充治療。據有關文獻得知，淋巴結轉移可存在于宮頸癌的早期階段，其發生率為10%～30%[4，5]。2018年宮頸癌 FIGO分期將淋巴結是否轉移納入其中，明確指出，影像學和病理學結果可以對分期進行補充[6]，更加肯定了影像學檢查在宮頸癌淋巴結轉移中的應用，近年來隨著物理學、病理學以及分子生物學技術的快速發展，宮頸癌淋巴結轉移的規律逐步地為人們所熟悉，多種影像學新技術越來越多的應用于臨床，本文對 MSCT之三維重建技術、MRI之 DWI序列以及PET/CT、PET/MRI在診斷宮頸癌淋巴結轉移中的應用價值進行綜述。

1 MSCT之三維重建技術

醫學三維重建技術是在傳統二維計算機斷層掃描圖像的基礎上，對其構建的三維圖像及模型，然后再進行定性、定量的研究，通過繪制三維數據，并將其在空間上進行投影從而得到的三維形態的影像重建技術[7]。在婦科惡性腫瘤診療方面取得了非常大的進展[8]，也是目前醫學影像技術的研究熱點 。目前新興的數字化三維重建技術，不僅能在術前明確盆腔區域淋巴結的分布和狀態，而且了解了淋巴結與血管神經的關系，幫助術者有針對性的選擇治療方案，提高病人手術后的生存質量，且該技術已被應用于食管、肝肝、肺臟等多臟器惡性腫瘤的診療[9,10]。MSCT不僅可以在較短的掃描時間內獲得高質量的圖像，而且可以對原始圖像的多個方向和層次進行三維重建，使宮頸癌灶的浸潤范圍顯示更加準確，使每組盆腔淋巴結數目、短徑及分布等特點清晰可見，此技術能有效克服在單純水平橫斷面病變顯示不足、淋巴結顯示不清的困難。目前 MSCT主要以淋巴結短徑值作為判斷淋巴結轉移的主要標準，據文獻報道其診斷閾值主要集中在0.6～1.5 cm的范圍內，其中大多以1.0 cm為最佳檢測標準[11]，然而以短徑值≥1.0 cm作為診斷淋巴結轉移的標準并不十分恰當，比如說短徑值在正常范圍內的盆腔淋巴結中也可出現癌細胞[12]，也就是說許多短徑小于1.0 cm淋巴結有漏診的可能。在馮彪等[13]的研究顯示，以短徑值8 mm作為判斷淋巴結轉移與否的最佳閾值，以病理診斷為金標準，MSCT鑒別宮頸癌淋巴結轉移的特異性、敏感性、準確性分別為71.4%、86.9%、78.9%。Yamanoi等[14]的研究中，利用MSCT首次以5 mm作為判斷淋巴結轉移的閾值，結果顯示MSCT判斷淋巴結轉移的特異度79%，敏感度為70%。故若以淋巴結短徑值≥5 mm來判斷淋巴結轉移，可在很大程度上提高其診斷率。另一方面，MSCT只能測定淋巴結軸徑的變化，不能準確評估淋巴結內部結構特征，故對于腫大的淋巴結，究竟是反應性增生引起的還是癌細胞浸潤導致的，MSCT無法準確鑒別這一點，從而出現假陽性的結果。

2 MRI之DWI技術

擴散加權成像(DWI)是截止目前唯一一種可以觀察水分子在活體組織內做微觀運動的非侵入性的成像方法。由于短徑值在正常范圍內的盆腔淋巴結也出現癌細胞浸潤[12]抑或是部分增生性淋巴結短徑值可能大于1.0 cm ，這就導致對許多小轉移性淋巴結存在漏診的可能及一些淋巴結假陽性的發生。因此，僅僅依賴淋巴結的短徑值1.0 cm來判斷淋巴結轉移與否并不合理。研究表明，若以表觀擴散系數(Apparent diffusion coefficient,ADC)值為標準來檢測淋巴結轉移，其特異度和靈敏度均較高，優于淋巴結短徑。此值反映病理性改變的組織中水分子擴散運動的方位及水平會受到不同程度的影響，間接體現組織微觀結構的改變，DWI圖像表現為高信號，然而正常淋巴結與轉移性淋巴結就ADC值而言，后者的 ADC值顯著降低，且這些改變通常發生在形態學改變之前。在文獻報道中，低ADC值已被證明與多種實體的腫瘤侵襲性相關，如前列腺癌[15，16]。理論上，轉移淋巴結的細胞層密度增加，間接引起淋巴結內的水分子運動受限制，所以說這些淋巴結表現出明顯的擴散限制(即低ADC)。Hasan等[17]研究結果顯示，發生轉移的淋巴結與反應性增生淋巴結相比，前者的ADC值明顯降低。同樣有研究顯示，與未發生轉移的淋巴結相比，發生轉移的淋巴結的ADC均值和最小值顯著降低[18,19]。一項 Meta分析[20]顯示DWI預測早期宮頸癌淋巴結轉移的特異性、靈敏性、曲線下面積分別是84% 、86% 、0.9384。相較于其他影像學檢查，DWI在敏感性、特異性、曲線下面積等方面均有獨特的優勢。王宏菁[21]對80例中晚期宮頸癌患者研究發現，擴散加權磁共振成像對盆腔及腹腔淋巴結轉移的診斷敏感性85.7%、特異性97.4%，其中準確度93.3%較 CT檢查75%明顯升高(P<0.05)。徐姝等[22]通過測量 IB期宮頸癌灶本身 ADC值及其離散系數(coefficient of variability，CV)值探究其對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的關系，結果表明平均 ADC值及其 CV值在判斷宮頸鱗癌盆腔淋巴結的轉移方面起重要作用，這一預測意義與于巖巖等[23]的研究結果類似。總之，由于 DWI反映了良性和惡性淋巴結在細胞結構和組織病理學上的差異[24]，在區分淋巴結是否發生轉移方面更有說服力。然而，從淋巴結自身 MR擴散參數(包括 ADC值)的研究表明，基于多 b值的 DWI擴散參數對于檢測淋巴結轉移的特異性及靈敏性均較低，無法準確判斷淋巴結轉移與否[25]此外，由于用于獲得擴散加權圖像和測量 ADC值的參數缺乏標準化，所報道的數據難以比較。所以說，進一步的標準化MRI前瞻性研究可能為DWI在淋巴結檢測中的價值提供更多的證據。

3 PET/CT

PET/ CT經過一次成像獲取 PET及 CT二者圖像，集功能與解剖優勢于一體，在分子代謝的層面上來評估宮頸癌變及淋巴結浸潤的情況，而無關于淋巴結的大小，為淋巴結性質的判定提供更準確的線索。18 F-氟代脫氧葡萄糖(18 F- FDG)即影像科最常見的PET/CT顯影劑，其輻射小，衰變快，臨床應用相對安全。該顯像劑根據腫瘤組織代謝時細胞分子變化情況，可表達出不同的攝取值，其中最大標準攝取(SUVmax)，可以反映異常組織的代謝活性，及時發現腫瘤原發及轉移病灶，區分良惡性病變。相較于常規CT、MRI，PET/CT通?？梢詸z測到5 ～ 9 mm范圍內的微小轉移性淋巴結[26]。一項meta分析[27]指出，PET/CT判斷淋巴結轉移的敏感度為76%，高于CT、MRI。研究表明[28，29]，18 F- FDG PET/ CT對術前宮頸癌淋巴結轉移檢測的特異性88.0%、敏感性77.8%和準確度83.7%，相較于同機增強 CT對淋巴結轉移的診斷效能更高(特異性79.2%、敏感性63.2%和準確72.1%。Luo等[30]開展的一項網絡薈萃分析結果也證明 PET- CT對宮頸癌淋巴結轉移有較高的診斷效能。傅立平等[31]在91例宮頸癌患者的研究中表明當以淋巴結短徑≥5.5 mm且 SUVmax≥2.05為標準時，其診斷單個淋巴結的敏感度為85%，特異度為93%，準確度為86.8%。以上研究均表明PET/CT在檢測宮頸癌病人淋巴結轉移方面具有很高的診斷價值。PET/ CT在判斷宮頸癌轉移性淋巴結方面雖有很高的價值，但是在宮頸癌早期階段有一定的局限性，對于非常小的淋巴結，其準確性有所下降[32]，據文獻報道[33]，在宮頸癌早期利用PET/ CT與 MRI預測淋巴結轉移時，MRI更有優勢，該研究中PET/CT判斷淋巴結轉移的敏感度不高，存在假陰性。另外，受 PET/ CT自身分辨率影響，研究發現[34]PET/CT對淋巴結陽性的診斷效能低于癌灶本身，可能與一些炎性改變、正常代謝活動增強等情況有關，在這種情況下顯像劑會出現某種程度的濃集，此時對較小淋巴結轉移的判斷會出現假陽性的現象。

4 PET/MRI

與PET/ CT相比，PET/ MRI的發展歷史相對較短，作為一種多模態分子成像技術受到廣泛關注，PET/ MR作為一種安全的檢查方法，在較短的時間內完成掃描的同時輻射劑量也較低，在很大程度上可以對病灶進行精準定位，對明確宮頸癌的早期分期及淋巴結的性質具有重要的指導價值。隨著 PET/ MR在神經系統疾病的應用研究中卓有成效，目前該項檢查技術也開始對全身其他腫瘤疾病進行研究，尤其針對女性腫瘤疾病的診斷與治療[35]。由于 PET/ MR具有較高的軟組織分辨力且根據淋巴結代謝情況判斷轉移，對于癌細胞宮旁轉移、遠處轉移以及較小淋巴結的浸潤更具優勢，可以及時修正治療方案，并對宮頸癌放療靶區的設計給予更多的有力的參考。根據現有的關于 PET/ MRI在臨床應用的研究進展，其在婦科腫瘤疾病診療方面很有可能是具有重要指導意義的檢查方法，為一種新興的診斷工具，尚未廣泛應用，且有關評價18 F- FDG PET/ MRI診斷盆腔轉移淋巴結效能的研究較少，仍需多中心大樣本研究進一步驗證。

綜上所述，MSCT有薄層掃描、掃描成像速度快、豐富的后處理等優點，不僅可清楚觀察到淋巴結的大小、數目、密度等，還能夠對其準確定位及與周圍毗鄰關系等進行全面分析，DWI圖像高信號可幫助判斷宮頸癌淋巴結的性質，特別是以ADC值為標準來判斷淋巴結轉移時，其特異性和靈敏性均比較高，故較淋巴結短徑更有優勢，作為一種有效的評判標準，減少許多小淋巴結假陰性及一些淋巴結假陽性的發生。PET/CT和 PET/MRI利用融合成像，同時進行全身掃描成像，有著較高的應用前景。臨床醫生應清楚的是，PET/ MRI和PET/ CT成像結果均不能替代病檢結果(即“金標準”)，臨床醫生應在全面評估患者病史、體查及術中情況的基礎上做出臨床決策。