兒制動湯加減聯合生物反饋治療兒童抽動障礙的臨床研究※

陳艷洋 曾 鶯 李偉元

(廣東省佛山市中醫院兒科，廣東 佛山 528000)

抽動障礙是兒童常見的神經精神障礙，臨床主要以軀干、四肢、面部等肌肉不自主抽動為主，常伴隨喉部發音異常[1]。兒童抽動障礙的病程較長，易反復發作，且發病率呈逐年上升趨勢，對患兒的身心造成了嚴重影響[2]。西醫臨床一般使用氟哌啶醇、鹽酸硫必利等抗精神病類藥物進行治療，但易出現嗜睡、乏力等不良反應，且患兒需要在家長監督下服藥，難以長期堅持用藥[3]。尋找不良反應少、療效好的方法治療兒童抽動障礙具有重要的臨床價值。中醫學認為兒童抽動障礙與痰、風、外邪侵襲等有關，將其歸于“肝風內動”“慢驚風”等范疇，以熄風平肝、止驚安神、潛陽滋陰為治療原則[4-5]。研究表明，生物反饋治療對兒童抽動障礙具有良好的臨床療效，且治療過程安全、無創[6]。2018-03—2019-03，我們采用兒制動湯加減聯合生物反饋治療兒童抽動障礙45例，并與常規西藥治療45例對照，觀察臨床療效及對中醫證候、耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)評分、不良反應的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院兒科兒童抽動障礙患兒，按照隨機數字表法分為2組。治療組45例，男30例，女15例；年齡5～13歲，平均年齡(9.21±1.67)歲；病程4～26個月，平均病程(11.54±2.36)個月。對照組45例，男29例，女16例；年齡6～13歲，平均年齡(9.01±1.45)歲；病程4～20個月，平均病程(11.98±2.59)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《兒童抽動障礙診斷與治療專家共識(2017實用版)》中相關診斷標準[7]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫兒科學》中肝亢風動證的診斷標準[8]，主癥：撅嘴踢腿，頭、肩異常搖晃，擠眉眨眼，抽動頻繁有力，不時喊叫，聲音高亢；次癥：精神倦怠，煩躁易怒、夜臥不安，納差；舌脈：舌質紅，苔黃，脈弦數。主癥必備，次癥2個及以上，輔以舌脈，即可確診。

1.2.3 納入標準 經相關診斷，確診為兒童抽動障礙；年齡<14周歲；近期未接受相關治療；依從性良好，能配合完成治療；本研究經醫院倫理委員會批準；臨床資料完整；患兒家屬簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 藥物引起的抽動障礙者；對本研究藥物過敏、對生物反饋治療不耐受者；合并兒童精神病、發育遲緩、孤獨癥者；合并腎、肝、心、腦等多器官功能障礙者；合并肝豆狀核病變、舞蹈癥、癲癇肌痙攣者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸硫必利片(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32025477，規格：100 mg/片)，6～12歲，每次50 mg，每日2次；13～16歲，每次100 mg，每日2次。

1.3.2 治療組 予兒制動湯加減聯合生物反饋治療。①兒制動湯加減治療。藥物組成：柴胡、白芍、僵蠶、鉤藤、茯神、夏枯草各5 g，甘草3 g。隨癥加減：伴聳鼻者，加辛夷5 g；伴眨眼、瞇眼、翻白眼者，加石決明9 g；伴清咽樣聲、作干咳樣聲者，加桔梗5 g、厚樸3 g、竹茹3 g；伴聳肩、抖肩、甩手、搖頭、仰頭等動作者，加伸筋草5 g、寬筋藤5 g、葛根9 g；伴嘆氣、胸悶不舒者，加大棗5 g、醋香附5 g、郁金5 g。每日1劑，加水浸泡約30 min，煎煮2次，取混合藥液約200 mL，早、晚溫服，每日2次，每次100 mL。②生物反饋治療：使用南京偉思醫療科技股份有限公司生產的Infiniti-4000C生物反饋治療儀進行治療。肌電連接：肌肉活動弱、強和中間區域，前額中央區域的骨骼肌為代表；腦電連接：大腦中央區及兩側耳垂。利用生物反饋治療儀腦電-肌電生物反饋系統對患兒的肌電波及腦電波進行采集，通過圖像實時顯示。采集患兒皮電、肌電、運動節律后，以肌電、感覺運動節律實時值為基礎，進行反饋治療。前10 d，每日1次，確保患兒熟悉治療過程，并建立早期條件反射；后期維持每周2次。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫證候積分變化情況。參照《中醫兒科常見病診療指南》[9]對患兒的主要癥狀(運動抽動、發聲抽動)進行評分，按照嚴重程度及發生頻率分為4個等級，分別計分0、2、4、6分；以納差、煩躁易怒、精神怠倦為次要癥狀，按照嚴重程度及發生頻率分為4個等級，分別計分0、1、2、3分。評分越高癥狀嚴重。②比較2組治療前后YGTSS評分變化情況。YGTSS評分[10]由發聲性抽動、運動性抽動、綜合性損傷等組成。發聲性抽動、運動性抽動包括抽動的干擾度、次數、復雜度、強度、頻度等5個方面，每個方面按照影響程度分別計0～5分，總分0～25分。綜合性損傷總分0～50分，10分為1個等級，0分為無綜合性損傷，50分為嚴重綜合性損傷。YGTSS評分越高，患者病情越嚴重。③比較2組不良反應發生率。記錄并比較2組治療期間頭暈、嗜睡、嘔吐、惡心、口干等不良反應的發生情況。④比較2組復發率。隨訪1年，記錄并比較2組治療后6個月、1年復發情況。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]評價臨床療效。臨床控制：中醫證候積分較治療前減少≥90%；顯效：45%≤中醫證候積分減少<90%；有效：18%≤中醫證候積分減少<45%；無效：中醫證候積分減少<18%，或中醫證候積分增加。中醫證候積分減少=(治療前中醫證候積分-治療后中醫證候積分)/治療前中醫證候積分×100%。以有效率+顯效率+臨床控制率為臨床治療總有效率。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，2組治療后發聲抽動、運動抽動、納差、煩躁易怒、精神怠倦等中醫證候評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后發聲抽動、運動抽動、納差、煩躁易怒、精神怠倦等中醫證候評分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各項評分均低于對照組。

2.3 2組治療前后YGTSS評分比較 見表3。

表3 2組治療前后YGTSS評分比較 分，

由表3可見，2組治療后運動性抽動、發聲性抽動、綜合性損傷評分及YGTSS總分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后運動性抽動、發聲性抽動、綜合性損傷評分及YGTSS總分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各項評分均低于對照組。

2.4 2組不良反應發生率比較 見表4。

由表4可見，2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組不良反應發生率低于對照組。

表4 2組不良反應發生率比較 例

2.5 2組復發率比較 見表5。

表5 2組復發率比較 例(%)

由表5可見，2組治療后6個月、1年復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組復發率低于對照組。

3 討 論

兒童抽動障礙是臨床常見的發育性神經精神疾病，患兒以發聲性抽動和(或)運動性抽動為主要表現，多發于男性，發病年齡以5～10歲為主，10～12歲最為嚴重，常伴隨注意缺陷多動障礙、情緒障礙及強迫障礙等異常行為[12]。現階段，兒童抽動障礙的發病原因仍處于研究中，臨床認為該病是環境、壓力過大、精神創傷、自身免疫、遺傳等因素相互作用所致[13-14]。目前西醫常使用多巴胺受體阻滯劑、抗精神病藥物、α-腎上腺素能受體激動劑等藥物治療兒童抽動障礙[15]。鹽酸硫必利作為多巴胺受體阻滯劑類藥物，能夠改善患兒發聲及運動功能的亢奮癥狀，是臨床治療兒童抽動障礙的一線藥物，但其長期使用可能出現惡心、嗜睡等不良反應，且易降低患兒耐受性，停藥后復發率較高[16]。

中醫學并無兒童抽動障礙的病名記載，根據臨床癥狀將其歸為“抽搐”、“慢驚風”、“肝風”等范疇[17]。古代醫家認為，該病病因有先天、后天之分，產傷、窒息等先天因素使患兒稟賦不足，加之情志所傷、飲食不節、外感六淫等后天因素，導致患兒陰不足而陽有余，陰陽不平衡，陽失制約，引起躁動。該病病位以膽、腎、肝為主，并與脾、心緊密相關，因肝亢脾虛、風痰內擾而發病。小兒脾常不足，脾虛木亢，肝常有余，肝亢化風夾痰上擾，使面部、四肢肌肉反復抽動，清竅受痰蒙蔽，出現神志不清。小兒神氣不堅，膽氣不足，故常受驚嚇。腎主水，心主火，陰陽失衡使水火失濟，小兒心神不寧，而言為心聲，心不能言，故發聲抽動。因此，中醫治療兒童抽動障礙常從熄風平肝、潛陽滋陰、安神清心著手。生物反饋是兒童抽動障礙的新型療法，使用儀器對患者神經肌肉及自主神經的活動情況進行評估，從而獲得聽覺及視覺信號，最終對患者的訓練目標進行調整，改善患者行為[18]。

本研究所用兒制動湯由柴胡、白芍、僵蠶、鉤藤、茯神、夏枯草、甘草組成，其中柴胡味辛、苦，性微寒，入膽、肝經，有升陽舉陷、疏肝解郁、疏散退熱之功，有“疏肝解郁之良藥”之稱，善入肝經而為之引經；白芍味酸、苦，性微寒，入脾、肝經，既可柔肝緩急，斂陰止汗，又能助心安神，善養心血，與柴胡相配，一疏一斂，透熱外出而不傷陰；僵蠶味辛、咸，性平，入胃、肺、肝經，可祛痛止癢以止動，祛風通絡以止痙，有祛風化痰、息風散結的功效，與柴胡相配伍體現了疏肝理氣和平肝息風配合的用藥特點；鉤藤味甘，性涼，入心、肝經，有息風定驚、清熱平肝之功，多用于驚癇抽搐、肝風內動；茯神味甘淡，性平，入脾、心經，主驚癇，有安神定志的功效；夏枯草味辛、苦，性寒，入膽、肝經，清肝瀉火；甘草味甘，性溫，入胃、脾、心經，考慮到小兒脾常不足，且本方用藥偏寒涼，故以甘草補脾益氣，調和諸藥。全方有潛陽熄風、清熱平肝、安神清心的功效。現代藥理研究發現[19-23]，柴胡的皂苷類及揮發油類成分能夠退熱、保肝；白芍能夠發揮鎮靜、解痙的作用；僵蠶可以降低自主活動，具有催眠、鎮靜作用；鉤藤能保護大腦神經細胞，并有鎮靜的作用，鉤藤生物堿能對中樞多巴胺系統進行調節；夏枯草具有保護肝臟的作用，其醇提物具有鎮靜、催眠的作用。甘草具有神經保護作用，其含有的甘草總皂苷、異甘草素及甘草多糖等成分能夠保護肝臟。生物反饋治療通過收集皮膚溫度、肌肉緊張度等信號和腦電波信號，并將電波活動節律以容易理解的聽覺及視覺形式準確地反饋給患兒，使其了解自身變化，幫助患兒對抗、糾正病態性條件聯系，掌握正確的操作性條件反射。本研究中治療組總有效率高于對照組，說明兒制動湯加減聯合生物反饋治療兒童抽動障礙臨床療效確切。

本研究中治療組治療后中醫證候積分、YGTSS評分均低于對照組，提示兒制動湯加減聯合生物反饋治療能夠顯著改善患兒臨床癥狀，降低抽動嚴重程度。分析原因為，兒制動湯能夠健脾疏肝，息風止痙，滋陰化痰，清心安神，緩解患兒脾虛肝亢、心神不交癥狀，使清竅不受痰蒙蔽，神志清楚，并減少抽動行為問題。生物反饋治療通過抑制θ波，強化運動節律波，升高皮溫，降低皮電及肌電等方式進行反饋訓練，其中抑制θ波，強化運動節律波，能夠幫助患兒減少肌肉緊張度；皮溫生物反饋能夠改善機體的信息反饋，有利于調節人體自主神經功能，升高皮溫能使患兒心態平靜、軀體放松，減少抽動癥狀；降低皮電及肌電可以緩解緊張情緒，提高患兒放松能力，最終控制抽動癥狀。此外，本研究治療組不良反應發生率低于對照組，提示兒制動湯加減聯合生物反饋治療能減少不良反應，這可能是因為兒制動湯的中藥為天然成分，無顯著不良反應，安全性相對較高。本研究隨訪1年發現，治療組治療后6個月、1年復發率遠低于對照組，提示兒制動湯加減聯合生物反饋治療能降低少兒童抽動障礙復發率。

綜上所述，兒制動湯加減聯合生物反饋治療兒童抽動障礙能夠降低患兒中醫證候評分，改善抽動癥狀，減少復發，療效顯著，安全性高。