PKP 和PVP 治療老年骨質疏松性脊柱骨折療效及術后骨代謝活力的比較

李獻國 于瑞娟

（河南省鶴壁市愛民醫院骨傷科 鶴壁 458030）

椎體壓縮性骨折是骨質疏松癥患者常見的并發癥，近年來隨著人口老齡化加劇后骨質疏松癥發病率的增加，椎體壓縮性骨折的發病人數也不斷增多。胸腰椎是椎體承擔縱向應力的集中部位，容易在骨質疏松后發生壓縮性骨折并引起持續的腰背部疼痛及軀體功能障礙，嚴重影響患者的日常生活[1]。雖然部分骨質疏松性脊柱骨折患者接受保守治療后癥狀可得到暫時緩解，但需要長時間臥床，并發癥較多且遠期癥狀再發的風險較高，因此目前臨床上主要選擇微創手術進行治療。經皮椎體成形術（Percutaneous Vertebroplasty,PVP）和經皮椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty,PKP）是治療骨質疏松性脊柱骨折的兩種常用術式，前者操作簡單，但容易發生骨水泥滲漏及術后遠期椎體高度的丟失；后者使用擴張球囊進行充盈，有利于骨水泥進入傷椎并進行支撐，但操作相對復雜，費用相對較高[2]。為了明確PVP 和PKP 臨床應用價值的差異，本研究分析了PKP 和PVP 治療老年骨質疏松性脊柱骨折的效果及對術后骨代謝活力的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2017 年2 月～2020 年2 月收治的52 例老年骨質疏松性脊柱骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，根據手術方式分為PKP 組24 例和PVP 組28 例。PKP 組男13 例，女11 例；年齡67～75 歲，平均（72.11±9.35）歲；骨質疏松癥病程3～11 年，平均（5.21±0.83）年；合并高血壓9 例，合并糖尿病4 例。PVP 組男15 例，女13 例；年齡66～78 歲，平均（72.84±9.11）歲；骨質疏松癥病程3～12 年，平均（5.44±0.89）年；合并高血壓11 例，合并糖尿病6 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：（1）符合骨質疏松性脊柱骨折的診斷標準[3]；（2）符合PKP 或PVP 手術指征；（3）病例資料完整；（4）手術前及手術后6 個月時均留取血清標本。排除標準：（1）甲亢、甲旁亢、藥物引起的繼發性骨質疏松癥患者；（2）存在手術禁忌證的患者；（3）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病的患者。

1.3 手術方法 PKP 組：經C 臂機確定傷椎椎弓根的體表投影，標記后用2%利多卡因10 ml+0.75%羅哌卡因進行局部麻醉，C 臂機引導下由正位椎弓根外上方和矢狀面約15°夾角處進針后更換工作套管，沿套管插入骨鉆、深度達到椎體中前1/3，取出骨鉆后沿通道置入球囊，擴張球囊使椎體高度恢復，注入骨水泥。PVP 組：經C 臂機確定傷椎椎弓根的體表投影，標記后用2%利多卡因10 ml+0.75%羅哌卡因進行局部麻醉，C 臂機引導下由正位椎弓根外上方和矢狀面約15°夾角處進針，深度達到椎體前1/3 后注入骨水泥，待骨水泥完全凝固后拔出穿刺針。

1.4 觀察指標（1）手術指標：手術時間、術中透視次數、術中骨水泥用量、切口長度。（2）椎體影像學指標：手術前及手術后6 個月時進行矢狀位攝片，測量傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度壓縮率。（3）椎體疼痛及功能評分：手術前及手術后6 個月時采用視覺模擬評分法（VAS）評估傷椎疼痛程度，采用Oswstry功能障礙指數（ODI）評估傷椎功能。（4）血清骨代謝指標：手術前及手術后6 個月時采用酶聯免疫吸附法測定血清Ⅰ型前膠原氨基末端肽（PINP）、骨鈣素（OC）、骨保護素（OPG）、核因子κB 受體活化因子配體（RANKL）、β-Ⅰ型膠原交聯羧基末端肽（β-CTX）含量。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 錄入數據并進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術時間、術中透視次數、術中骨水泥用量、切口長度比較均無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

2.2 兩組手術前后椎體影像學指標比較 手術前，兩組Cobb 角、傷椎前緣高度壓縮率比較無顯著差異（P＞0.05）；手術后6 個月時，兩組Cobb 角、傷椎前緣高度壓縮率均明顯降低，且PKP 組明顯低于PVP 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后椎體影像學指標比較（±s）

表2 兩組手術前后椎體影像學指標比較（±s）

注：與同組手術前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組手術前后椎體疼痛及功能比較 手術前，兩組疼痛評分、ODI 評分比較無顯著差異（P＞0.05）；手術后6 個月時，兩組疼痛評分、ODI 評分均明顯降低，且PKP 組明顯低于PVP 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后椎體疼痛及功能比較（分，±s）

表3 兩組手術前后椎體疼痛及功能比較（分，±s）

注：與同組手術前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組手術前后血清骨代謝指標比較 手術前，兩組血清PINP、OC、OPG、RANKL、β-CTX 含量比較無顯著差異（P＞0.05）；手術后6 個月時，兩組血清PINP、OC、OPG 含量明顯升高，RANKL、β-CTX含量明顯降低，且PKP 組改善幅度明顯大于PVP組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后血清骨代謝指標比較（±s）

表4 兩組手術前后血清骨代謝指標比較（±s）

注：與同組手術前比較，*P＜0.05。

3 討論

PVP 和PKP 是治療骨質疏松性脊柱骨折的兩種常用手術方式，均能通過注入骨水泥的方式來增強椎體結構。PVP 手術在經皮穿刺成功后直接注入骨水泥，操作過程簡單，但是骨水泥發生滲漏的風險較大，進而影響遠期椎體的穩定性[4]。PKP 手術在注入骨水泥前先通過球囊擴張對椎體進行支撐，能夠更為有效地恢復椎體結構，同時球囊擴張為骨水泥的注入提供了空間，發生滲漏的風險更小[5]。本研究結果顯示，兩組手術時間、術中透視次數、術中骨水泥用量、切口長度比較均無顯著差異（P＞0.05）。這提示雖然PKP 的手術操作較PVP 復雜，但在熟練掌握手術流程后并不會增加手術時間和術中透視次數，此外，PKP 術中球囊擴張的操作不會增加骨水泥的用量。

骨質疏松性脊柱骨折最突出的表現是傷椎的壓縮和畸形，影像學檢查可見傷椎前緣高度壓縮率增加和Cobb 角增加。為了明確PKP 和PVP 兩種手術方式治療老年骨質疏松性脊柱骨折的療效，本研究對術后6 個月時傷椎的影像學特征（Cobb 角及傷椎前緣高度壓縮率）進行了隨訪，結果顯示手術前，兩組Cobb 角、傷椎前緣高度壓縮率比較無顯著差異（P＞0.05）；手術后6個月時，兩組Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均明顯降低，且PKP 組明顯低于PVP組（P＜0.05）。這說明PKP 及PVP 均能有效糾正椎體畸形，但PKP 改善老年骨質疏松性脊柱骨折椎體壓縮和畸形的效果優于PVP。這可能與PKP 術中進行了球囊擴張有關，球囊擴張后有利于骨水泥對傷椎的支撐，進而更為有效地糾正椎體畸形。脊柱骨折后椎體的壓縮和畸形會壓迫神經并引起疼痛及功能障礙[6]，本研究進一步通過疼痛評分和ODI 評分對手術后傷椎的疼痛程度及功能進行了評價，結果顯示手術后6 個月時，兩組疼痛評分、ODI 評分均明顯降低，且PKP 組明顯低于PVP 組（P＜0.05）。這提示PKP 治療老年骨質疏松性脊柱骨折后傷椎疼痛及功能的改善效果優于PVP。

在椎體成形術后的恢復過程中，骨代謝活力的改變直接影響了傷椎結構的重建，成骨代謝所介導的骨形成過程能夠增強椎體結構，而破骨代謝所介導的骨吸收過程能夠破壞椎體結構[7]。在骨代謝過程中，成骨過程及破骨過程的改變會引起相應骨代謝分子的變化。PINP、OC、OPG 是反映成骨代謝的標志物，PINP 是成骨過程中Ⅰ型膠原合成時的副產物，OC 是成骨過程中調節骨基質礦化的分子，OPG是成骨細胞分泌的具有破骨細胞抑制活性的分子，能夠阻礙破骨過程。RANKL、β-CTX 是反映破骨代謝的標志物，前者直接激活破骨細胞，后者是破骨過程中Ⅰ型膠原降解的產物。本研究結果顯示，手術后6 個月時，兩組血清PINP、OC、OPG 含量明顯升高，RANKL、β-CTX 含量明顯降低，且PKP 組改善幅度明顯大于PVP 組（P＜0.05）。這提示患者在PKP 和PVP 術后的骨代謝活力均得到改善，成骨代謝增強，破骨代謝減弱，但PKP 對骨代謝活力的改善作用優于PVP，且術后成骨代謝的增強、破骨代謝的抑制效果均較PVP 更為顯著。

綜上所述，PKP 和PVP 用于治療老年骨質疏松性脊柱骨折均能改善傷椎結構，減輕傷椎疼痛及功能障礙，調節骨代謝活力，但與PVP 比較，PKP 的整體療效更佳。