椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性脊柱側(cè)彎的系統(tǒng)評價和Meta 分析*

郭永強 萬小明 陳輝 徐王兵 鐘發(fā)明 萬宣#

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2018 級碩士研究生 南昌 330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3 江西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 南昌 330006）

成人退行性脊柱側(cè)彎（Adult Degenerative Scoliosis,ADS）是由于椎間盤不對稱性楔形變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及脊柱相關(guān)附件退變等原因，造成的冠狀面與矢狀面脊柱失衡與側(cè)凸[1]。ADS 多繼發(fā)于骨質(zhì)疏松、脊柱退行性變等，主要畸形位于胸腰段，多見于50 歲以上中老年人，常伴冠狀位Cobb 角＞10°[2～3]。該病主要表現(xiàn)為脊柱側(cè)凸畸形、腰背部疼痛、下肢放射性疼痛或間歇性跛行等。據(jù)有關(guān)報道，ADS 的發(fā)病率為8.3%～30.0%[4]。在一項對65 歲以上老年人的研究中發(fā)現(xiàn)，ADS 的發(fā)病率為32%～68%[5]。隨著我國人口老齡化加劇，ADS 發(fā)生率逐漸上升，這多與患者骨質(zhì)疏松及年齡相關(guān)[6]。退行性脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，臨床采用的手術(shù)方式主要有單純椎管減壓與椎間植骨融合內(nèi)固定兩種。單純椎管減壓創(chuàng)傷小，主要適用于短節(jié)段的椎管狹窄患者；椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性為主，減壓徹底，還有一定的矯形作用。然而，兩種手術(shù)方式治療ADS 的療效與安全性尚未有統(tǒng)一定論。隨著近年相關(guān)臨床報道的增多，關(guān)于這兩種治療ADS 方式選擇的爭論也愈加激烈。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法對單純減壓與椎間植骨融合內(nèi)固定這兩種方式治療ADS 的臨床療效與安全性進(jìn)行Meta分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索CNKI、WanFang、VIP、CBM、Cochrane library 以及PubMed 數(shù)據(jù)庫中有關(guān)椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療ADS 的隨機對照試驗（RCTs）。中文檢索詞為“椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)or單純椎管減壓”and“退行性脊柱側(cè)彎or 退行性脊柱側(cè)凸or 退行性脊柱畸形”；英文檢索詞為“Interbody fusion and internal fixation”or“Simple spinal canal decompression”and“Degenerative scoliosis”or“Degenerative spinal deformity”，檢索時間截至2020年6 月1 日。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均診斷為ADS；（2）研究類型為RCTs；（3）干預(yù)措施為觀察組實施椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，對照組實施單純椎管減壓治療；（4）結(jié)局指標(biāo)主要有臨床療效（即總有效率）、術(shù)后Cobb角、術(shù)后JOA 評分以及術(shù)后VAS 評分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）干預(yù)措施不符合要求；（2）文獻(xiàn)中所列指標(biāo)與本研究分析的結(jié)局指標(biāo)不符；（3）重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 由兩名研究員分別獨立檢索文獻(xiàn)并篩選，主要提取以下相關(guān)數(shù)據(jù)：（1）文獻(xiàn)基本特征，如刊名、作者、發(fā)表時間、性別比例、年齡范圍、樣本量和手術(shù)方式等；（2）結(jié)局指標(biāo)，主要包括總有效率、Cobb 角、JOA 評分以及VAS 評分。分歧通過討論解決。最后納入研究的質(zhì)量采用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具[7]進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.4 軟件進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用比值比（OR）作為效應(yīng)量，連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)量，兩種資料均以95%CI 表示結(jié)果。異質(zhì)性檢驗采用I2檢驗進(jìn)行評價，當(dāng)I2＜50%及P＞0.1，異質(zhì)性不明顯，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析，否則采用隨機模型進(jìn)行統(tǒng)計分析；發(fā)表偏倚則用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終在CNKI、WanFang、VIP、CBM、Cochrane library 以及PubMed 等6 個數(shù)據(jù)庫中共檢索到文獻(xiàn)276 篇，經(jīng)2 次篩選后共納入RCTs 14 篇[8～21]。見圖1、表1。

表1 椎間植骨融合內(nèi)固定和單純椎管減壓治療ADS 納入研究基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 采用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具對各研究的偏倚進(jìn)行評估。見圖2、圖3。

圖2 偏移風(fēng)險分析

圖3 偏移風(fēng)險總結(jié)

2.3 Meta 分析

2.3.1 總有效率 有12 篇RCTs[8，10，12～21]報道了椎間植骨融合內(nèi)固定與單純椎管減壓治療ADS 的總有效率，其異質(zhì)性不明顯（P=1.00，I2=0%）。固定效應(yīng)模型顯示，觀察組治療ADS 的總有效率優(yōu)于對照組[OR=5.29，95%CI（3.33，8.41），Z=7.05，P＜0.000 01]。見圖4。

圖4 椎間植骨融合內(nèi)固定治療ADS 總有效率Meta 分析

2.3.2 術(shù)后Cobb 角 14 篇RCTs[8～21]報道了椎間植骨融合內(nèi)固定治療ADS 術(shù)后Cobb 角測量情況，其異質(zhì)性顯著（P＜0.000 01，I2=97%）。隨機效應(yīng)模型顯示，觀察組ADS 患者在術(shù)后Cobb 角改善方面優(yōu)于對照組[SMD=-3.92，95%CI（-4.97，-2.88），Z=7.34，P＜0.000 01]。見圖5。

圖5 術(shù)后Cobb 角Meta 分析

2.3.3 JOA 評分情況 2篇RCTs[9,20]報道了椎間植骨融合內(nèi)固定治療ADS 術(shù)后JOA 評分情況，其異質(zhì)性顯著（P=0.002，I2=89%）。隨機效應(yīng)模型顯示，觀察組ADS 患者在術(shù)后JOA 評分情況方面優(yōu)于對照組[SMD=1.64，95%CI（0.40，2.89），Z=2.59，P=0.010]。見圖6。

圖6 術(shù)后JOA 評分Meta 分析

2.3.4 術(shù) 后VAS 評 分 6 篇RCTs[11，13，15，17～18，20]報道了椎間植骨融合內(nèi)固定治療ADS 術(shù)后VAS 評分情況，其異質(zhì)性顯著（P＜0.000 01，I2=98%）。隨機效應(yīng)模型顯示，觀察組ADS 患者在術(shù)后VAS 評分情況方面優(yōu)于對照組[SMD=-4.90，95%CI（-7.12,-2.68），Z=4.32，P＜0.000 1]。見圖7。

圖7 術(shù)后VAS 評分Meta 分析

2.4 發(fā)表偏倚 采用基于總有效率的漏斗圖分析發(fā)表偏倚，12 篇RCTs[8，10，12～21]在中心線兩側(cè)分布不對稱，表明存在發(fā)表偏倚。見圖8。

圖8 基于總有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

目前，ADS 的發(fā)病機制尚不明確，但與脊柱退行性變化密切相關(guān)[22]。據(jù)相關(guān)報道，椎間盤退變是其發(fā)病的始動因素[23～24]。此外，還有一些其他因素也會加重脊柱側(cè)彎，如骨質(zhì)疏松、長期特殊體位等。ADS主要的臨床癥狀為腰背部痛反復(fù)發(fā)作且逐漸加重，以根性癥狀為主的下肢放射性疼痛以及間歇性跛行。手術(shù)是一種必要的治療方式，以糾正脊柱畸形，改善臨床癥狀。選擇一種合適的手術(shù)方案尤為關(guān)鍵。單純椎管減壓以解決臨床癥狀為主，手術(shù)創(chuàng)傷較小，保護了另一側(cè)的椎板及椎間關(guān)節(jié)，脊椎后柱的穩(wěn)定性在一定程度上得以保留[25]。該手術(shù)方式更適用于以椎管狹窄為主要臨床表現(xiàn)，且不耐受較大手術(shù)方式的年老患者。單純椎管減壓在一定程度上確能改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，但不可否認(rèn)其有一定的局限性，如若存在多個節(jié)段，則難以確保脊柱良好的穩(wěn)定性，容易造成脊柱失穩(wěn)，在一定程度上可能增加脊髓和神經(jīng)根的損傷概率。椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性為主，可防止單純減壓產(chǎn)生的脊柱失穩(wěn)，維持減壓效果，還可矯正脊柱畸形[26]。該手術(shù)置入椎弓根螺釘，摘除椎間盤再植骨融合，能夠充分對椎管以及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，最大程度地維持了椎間隙的高度以及脊柱的穩(wěn)定性，具有較高的安全性[27]。

本次系統(tǒng)評價和Meta 分析通過多個數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)檢索，14 項符合標(biāo)準(zhǔn)研究的參考文獻(xiàn)被納入，對單純減壓與植骨融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性脊柱側(cè)彎的總有效率優(yōu)于單純減壓治療，術(shù)后JOA 評分、VAS 評分均優(yōu)于單純減壓治療。椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療后Cobb 角也得到明顯改善，安全性可靠。

本研究的局限性：（1）所納入的文獻(xiàn)偏少，缺乏高質(zhì)量隨機對照試驗；（2）所納入文獻(xiàn)中未提及盲法及分配隱藏，可能影響結(jié)論的可靠性；（3）所納入文獻(xiàn)中較少提及并發(fā)癥以及術(shù)后隨訪結(jié)果；（4）本次系統(tǒng)評價中尚缺少相關(guān)指標(biāo)，如影像學(xué)參數(shù)、手術(shù)時間、住院時間、社會功能評定等。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療ADS 臨床效果確切，優(yōu)于單純椎管減壓，值得臨床推廣。同時本研究存在納入研究質(zhì)量低、樣本小等不足之處，因此仍需大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗加以驗證。