早期目標導向鎮痛鎮靜策略對重癥顱腦損傷患者血流動力學及凝血功能的影響

彭慧

（江蘇省徐州市豐縣人民醫院 豐縣 221700）

隨著治療技術的不斷進步，重癥顱腦損傷的死亡率有所降低，但臨床發現，仍有部分患者在治療過程中，疾病發展迅速，患者出現躁動不安，無法配合完成治療，從而導致疾病加重，預后不良，因此，在治療過程中對患者躁動情況進行良好的控制對疾病恢復尤為重要[1]。早期目標導向鎮痛鎮靜策略為一種科學的指導鎮靜治療方式，可根據患者躁動情況實時調整藥物劑量，有利于使用最小的麻醉劑量，達到良好的鎮靜效果[2]。鑒于此，本研究探討早期目標導向鎮痛鎮靜策略對重癥顱腦損傷患者血流動力學及凝血功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月～2020 年6 月于我院接受治療的80 例重癥顱腦損傷患者臨床資料，將采用常規鎮痛鎮靜策略的36 例患者納入對照組，將采用早期目標導向鎮痛鎮靜策略的44 例患者納入觀察組。對照組男20 例，女16 例；年齡51～69 歲，平均年齡（60.56±5.23）歲；發病至入院時間2.8～13.6 h，平均發病至入院時間（8.20±1.49）h；體質量42～91 kg，平均體質量（66.33±6.47）kg。觀察組男23 例，女21 例；年齡50～70 歲，平均年齡（60.48±5.16）歲；發病至入院時間2.7～13.7 h，平均發病至入院時間（8.19±1.50）h；體質量41～92 kg，平均體質量（66.28±6.50）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準（1）納入標準：均經X 線、CT、MRI等檢查確診為重癥顱腦損傷；預計生存期≥3 個月；無精神疾病史；臨床資料保存完整。（2）排除標準：近3 個月內存在嚴重感染；合并凝血功能障礙；合并免疫缺陷性疾病；合并肝、肺、腎等重要器官器質性病變。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用常規鎮痛鎮靜策略。在鎮靜治療過程中，患者一旦發生躁動情緒，立即通知醫生，根據既往用藥經驗，予以患者右美托咪定（國藥準字H20110085）鎮靜治療，將右美托咪定4 ml 與生理鹽水50 ml 充分混合，微量泵泵入，泵入速度設置為2 ml/h。在治療過程中，須定期觀察患者病情，如有異常，及時調整用藥劑量。

1.3.2 觀察組 采用早期目標導向鎮痛鎮靜策略。排除引起躁動的外在因素，如尿潴留、強光、噪聲等，再參照Ramsay 評分表（RS）[3]評估患者躁動程度；結合患者躁動程度，遵循先鎮痛后鎮靜的給藥方法，先給予1 μg/kg 負荷劑量右美托咪定治療，采用注射泵持續泵入12 min，完成后，以0.2 μg/（kg·h）維持泵入，每2 小時評估患者躁動程度，并根據評估結果調整用藥劑量。

1.4 觀察指標（1）采用心電監護儀（邁瑞，型號：IPM 5）持續監測患者血流動力學指標，并記錄兩組患者治療前及治療24 h 后心率（HR）、心臟指數（CI）、外周血管阻力指數（SVRI）。（2）分別采集兩組患者治療前及治療24 h 后清晨空腹狀態下靜脈血2～5 ml，以4 000 r/min 速度離心，5 min 后取上層血清，采用全自動血凝分析儀（雷杜，型號：RAC-1800）檢測兩組凝血功能，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件進行數據處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標對比 治療前，兩組HR、CI、SVRI 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療24 h 后，兩組HR、CI 水平較治療前降低，SVRI水平較治療前升高，且觀察組較對照組優，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組血流動力學指標對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

2.2 兩組凝血功能對比 治療前，兩組PT、APTT、D-D 水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療24 h 后，兩組PT、APTT、D-D 水平均較治療前降低，且觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能對比（±s）

表2 兩組凝血功能對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

3 討論

重癥顱腦損傷為臨床常見的外傷，具有起病急、發展迅速等特點，包含顱骨損傷、腦損傷等，可單獨存在，也可與其他損傷復合存在，如未及時治療，可導致腦水腫、腦疝等嚴重并發癥，嚴重威脅患者生命。相關研究表明，躁動在重癥顱腦損傷患者治療過程中表現尤為顯著，導致患者無法配合治療，而臨床中缺乏合理的鎮靜方案，將導致患者鎮靜不足或鎮靜過度，造成病情加重[4～5]。因此，本研究旨在探尋科學、系統的鎮痛鎮靜方案，指導臨床治療，以期改善患者躁動情況。

本研究結果顯示，觀察組HR、CI、PT、APTT、D-D 水平均低于對照組，SVRI 水平高于對照組，表明早期目標導向鎮痛鎮靜策略應用于重癥顱腦損傷患者中效果確切。分析原因在于，右美托咪定為臨床應用廣泛的鎮靜類藥物，具有藥效高、鎮靜效果良好等優點，主要通過降低患者血壓、減緩心率、改善凝血功能來發揮較好鎮靜效果，但若劑量控制不當，則易導致患者血壓、心率持續性下降，從而導致鎮靜過度，容易掩蓋患者真實病情，不利于臨床實施下一步治療。早期目標導向鎮痛鎮靜策略為一種科學的鎮靜策略，通過在治療前、治療過程中定時對患者躁動進行評估，并根據評估結果，不斷調整鎮靜藥物的使用劑量，可在一定程度上減少鎮靜藥物的使用量，并避免大量使用鎮靜藥物帶來的不良反應，從而在保證患者配合質量的同時促進患者身體盡快恢復[6～8]。此外，早期目標導向鎮痛鎮靜策略通過提供針對性、動態性、合理性的鎮痛鎮靜方案，有利于合理配置醫療資源，減少治療費用，更易于患者接受[9～10]。

綜上所述，早期目標導向鎮痛鎮靜策略應用于重癥顱腦損傷患者中效果顯著，可改善患者血流動力學指標，改善其凝血功能，值得臨床推廣與應用。