輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展

何士堯

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 (天津 301700)

腎結(jié)石成分包括鈣、草酸、尿酸及胱氨酸等，其中約90%的結(jié)石中含有鈣，最常見的為草酸鈣結(jié)石[1-2]。手術(shù)是臨床治療腎結(jié)石的首選，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)及體外沖擊波碎石，可在一定程度上改善患者的病情，但上述手術(shù)方法對人體的創(chuàng)傷較大，加之經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥較多，應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者預(yù)后往往不理想。而體外沖擊波碎石對體積較大的結(jié)石清除效果欠佳，臨床應(yīng)用有一定局限性[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光手術(shù)被逐漸用于腎結(jié)石，不僅具有與傳統(tǒng)手術(shù)相同的治療效果，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者的預(yù)后較好[5]?，F(xiàn)主要對輸尿管軟鏡下鈥激光手術(shù)的發(fā)展歷程和治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 發(fā)展歷程

至目前為止，輸尿管軟鏡下鈥激光技術(shù)約有60年的發(fā)展歷程。早期臨床將該技術(shù)應(yīng)用于診斷輸尿管結(jié)石，其臨床應(yīng)用時間較輸尿管硬鏡更早，但當(dāng)時該技術(shù)在手術(shù)過程中的操作范圍及視野過于狹窄、模糊，因此臨床僅限應(yīng)用于輸尿管檢查，而無法對結(jié)石進(jìn)行治療[6]。20世紀(jì)80年代，輸尿管軟鏡下鈥激光技術(shù)得到了快速發(fā)展，相關(guān)醫(yī)療設(shè)備得到了大幅度的升級，相關(guān)器械越來越柔軟纖細(xì)，能夠通過輸尿管治療輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，具有近乎無創(chuàng)的特點，術(shù)中視野范圍也得到了擴(kuò)大，且更加清晰，且在手術(shù)過程中無須進(jìn)行腎穿刺操作，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率大大降低，其臨床適應(yīng)證和應(yīng)用范圍越來越廣[7]。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光與其他醫(yī)療器械相互配合治療腎結(jié)石能夠大幅度提升結(jié)石清除率，改善患者的病情；與傳統(tǒng)手術(shù)相比，能夠最大限度減輕患者疼痛程度及耗能，但其安全性和有效性仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[8-9]。

2 治療現(xiàn)狀

2.1 優(yōu)勢與適應(yīng)證

臨床上，多數(shù)腎結(jié)石能夠采用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，但結(jié)石構(gòu)成成分、位置、大小、形態(tài)等因素均會對碎石效果造成影響。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果較好，但對患者的身體創(chuàng)傷較大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高。上述兩種術(shù)式對腎結(jié)石數(shù)量較多、過度肥胖、腎臟解剖畸形和位置畸形、孕婦等患者的治療效果往往較差。而輸尿管軟鏡相比上述兩種術(shù)式具有不可替代的優(yōu)點。楊立軍等[10]研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石取石和輸尿管軟鏡碎石取石的結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且輸尿管軟鏡碎石取石患者術(shù)后服用鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

目前，輸尿管軟鏡下鈥激光手術(shù)已成為治療腎結(jié)石的首選手段，其主要臨床適應(yīng)證包括：(1)不適合進(jìn)行體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的中等大小的腎結(jié)石；(2)體外沖擊波碎石術(shù)失敗或存在殘余的結(jié)石；(3)同側(cè)輸尿管結(jié)石并腎結(jié)石；(4)雙側(cè)輸尿管結(jié)石；(5)復(fù)雜的腎結(jié)石(腎鈣乳癥)；(6)凝血功能障礙，需口服抗凝藥；(7)尿流改道結(jié)石；(8)肥胖[11]。

2.2 應(yīng)用效果

2.2.1腎結(jié)石直徑<2 cm

腎結(jié)石的大小是臨床選擇手術(shù)治療的重要參考因素之一。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)在手術(shù)過程中需借助軟鏡，術(shù)中視野清晰、廣泛，且軟鏡柔軟性佳，能夠主動彎曲，能順利進(jìn)入工作通道；同時，鈥激光能擊碎任何成分的結(jié)石，碎石成功率較高。吳愛斌等[12]研究結(jié)果表明，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組對直徑≤2 cm結(jié)石的清除率顯著低于輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)組，且經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組的術(shù)中出血量較多、住院時間較長。

2.2.2腎結(jié)石直徑≥2 cm

腎結(jié)石的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后無殘留結(jié)石碎片。在通常情況下，單次治療直徑≥2 cm腎結(jié)石時，輸尿管軟鏡鈥激光對結(jié)石的清除率較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)低。但有學(xué)者針對這一問題提出了解決方法，即實施階段性治療，進(jìn)行分期碎石。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用輸尿管軟鏡鈥激光對直徑>2 cm的腎結(jié)石進(jìn)行治療，一期治療后的結(jié)石清除率為86.7%，二期進(jìn)行治療后的結(jié)石清除率為93.3%[13]。這表明，直徑≥2 cm腎結(jié)石經(jīng)多次輸尿管軟鏡鈥激光清除治療后的治療效果與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相差無幾。

2.2.3特殊腎結(jié)石

腎結(jié)石除了直徑大小不同的結(jié)石外，還包括馬蹄腎、異位腎及孕婦結(jié)石等特殊腎結(jié)石。其中馬蹄腎結(jié)石是由于輸尿管腎盂高位開口及雙側(cè)輸尿管跨過峽部等解剖異常，使尿路梗阻后繼發(fā)結(jié)石。有研究表明，約20%的馬蹄腎患者會發(fā)生結(jié)石。既往臨床對馬蹄腎結(jié)石患者常采用體外沖擊波碎石術(shù)治療，但由于馬蹄腎的特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致較難定位結(jié)石具體位置，且由于輸尿管腎盂高位開口，當(dāng)跨過峽部時腎尿管出現(xiàn)扭曲，自行排出結(jié)石碎片的能力會顯著降低。沈海萍和汪巧萍[14]研究結(jié)果表明，10例患者均順利放置輸尿管導(dǎo)引鞘并置入輸尿管軟鏡，平均手術(shù)時間為100 min，平均住院時間2.5 d，其中9例患者碎石成功，且術(shù)后均未發(fā)生撕裂等并發(fā)癥。因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可克服體外沖擊波碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理特殊腎結(jié)石的局限性。

2.2.4術(shù)后并發(fā)癥

臨床既往會選用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石，但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)生大出血、敗血癥、腸管損傷等并發(fā)癥的概率較高。沈宏峰等[15]研究結(jié)果顯示，與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，輸尿管軟鏡鈥激光兼?zhèn)湮?chuàng)、治療效果好、住院時間短及并發(fā)生發(fā)生率低等特點。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結(jié)石在臨床應(yīng)用越來越廣泛，治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)方法大致相同，且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較少，安全性高。