心電圖定位技術在經外周穿刺中心靜脈置管中的應用進展

王桂麗

天津市黃河醫院老年病科 (天津 300110)

外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種靜脈治療通道，在臨床上應用廣泛[1-2]。但在置管過程中，導管會對靜脈血管產生一定刺激，導致靜脈痙攣、血管分叉彎曲等不良現象，或因所需跨越的血管路徑較長，極易造成置管移位，從而引發感染、導管堵塞、血栓及房性心律失常等并發癥，嚴重時甚至可危及患者的生命安全。在糾正導管位置的過程中，可能會引發機械性靜脈炎、淋巴瘺等不良現象，不僅會給治療效果帶來負面影響，還會延長住院時間，給患者帶來不必要的傷害[3-4]。因此，提高置管的準確性對改善患者預后具有重要意義。以往臨床在進行置管時，通常依賴于X線檢查，但會耗費大量的時間、人力和精力，且具有放射損害，孕婦和嬰兒通常無法進行，導致臨床應用具有一定局限性[5]。心電圖定位技術是一種新型定位方法，在PICC中的應用頗為突出。該技術主要利用引導鋼絲為探測電極，檢查心房內心電圖波形變化，根據P波變化及時準確地放置導管。本研究將從心電圖定位技術的發展歷程、原理和先進性等方面進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 心電圖定位技術的發展歷程

1949年Hellerstein等通過電極觀察心房內心電圖P波的變化情況，繼而判斷置管情況，證實X線檢查為PICC定位提供了可能。1959年，Hughes和Magovern在心電圖引導下進行PICC。20世紀80年代末，心電定位方法在德國得到重視，并逐漸推廣，越來越多的學者開始利用該技術觀察中心靜脈壓力。2006年，Jeon等學者通過食管超聲檢查發現，P波與PICC之間的關系。隨后，Ender等學者的研究也表明了該方法的可行性及準確性，大幅度提高了該檢測方法的準確度。2010年，Smith等學者通過心電定位法引導PICC，發現導管尖端置于右心房與上腔靜脈交界的位置時，P波振幅會達到最高峰。同時期，有大量研究結果證實該方法的準確度，具有較高的靈敏度和特異度[6]。

2 心電圖定位技術的工作原理

P波可反饋心房的除極過程，額面心電向量環中P波除極方向向左下，心電監測的Ⅱ導聯可最大程度反映P波的變化情況，而電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置可決定P波的形態和振幅[7]。在置管過程中，先利用探測電極記錄心電圖信號，再利用心內連接轉換器轉換靜脈內心電圖，最終形成體表心電圖，在心電監護儀下可直接觀察心臟P波電生理變化。當PICC導管進入竇房結到達右心房的起搏點位置時，心房內心電圖可見P波出現一個高振幅的直立形，而在導管退回至上腔靜脈后，該信號又會立即消失。因此，P波的電位高度和變化可反映PICC情況。

3 心電圖定位技術的操作方法

3.1 心電圖導聯連接

臨床上常用的心電監護儀均為三導聯系統和五導聯系統。其中三導聯系統的連接方法為胸骨右緣鎖骨中線第一肋間、胸骨左緣鎖骨中線第一肋間、左鎖骨中線劍突水平處；五導聯連接方法即在三導聯連接法的基礎上增加了中間位置，包括胸骨左緣第四肋間、右鎖骨中線劍突水平部位，最后將胸骨右緣鎖骨中線第一肋間與心電轉換適配器連接，其他導聯全部與心電監護儀連接。

3.2 PICC與P波變化

當穿刺成功后，暫不撤出金屬導絲，利用無菌導線將PICC導管的末端與轉換器連接，并將轉換器切換至心內心電圖，一邊置入導管一邊觀察P波變化情況。當導管進入外周靜脈時，P波振幅與體表心電圖之間不會出現較大的差異，隨著導管逐漸推進至上腔靜脈內，P波振幅會逐漸變高變寬；當導管置入上腔靜脈與右心房交匯部位或右心房頂部位置時，P波會升高至峰值；當導管由右心房頂部進入至中部或下部時，P波振幅會逐漸降低或出現負向P波[8]。

3.3 P波出現高峰后導管后撤距離

在置管過程中，P波達到峰值即表明導管頭部在最接近竇房結的位置，而留置導管在該位置極易引發心律失常，所以應立即停止送管，并將導管后撤，直至P波接近正常范圍。臨床對導管的后撤距離還存在較大的爭議，但比較統一的觀點是導管頭部的理想位置在上腔靜脈與右心房的交匯處。研究表明，將導管后撤0.5～1.0 cm和1～2 cm可確保導管在上腔靜脈和右心房的交匯位置或在上腔靜脈的下段[9]。還有研究表明，將導管后撤2～3 cm，導管頭部在上腔靜脈下的1/3位置[10]。

4 心電圖定位技術的先進性

4.1 提高置管成功率

由于血管的解剖學特點，PICC導管可能會進入對側鎖骨下靜脈、奇靜脈等位置，此時利用心電圖定位技術可通過改變體位及實時監測心電波形的變化對異位導管進行判斷和糾正。心電圖定位技術能夠清晰、準確地反映置管情況，從而避免反復穿刺給患者帶來的痛苦，大幅提高置管成功率[11]。

4.2 無須X線檢查

以往臨床通常利用胸部X線透視確認PICC情況，但由于心臟組織的特殊解剖學特點，如右心房、右心室和主動脈弓等組織會導致X線片上出現陰影面積，且主動脈弓可覆蓋上腔靜脈和右心房的交匯部位。在前后位胸部X線片中，當PICC導管進入至右心房前時會出現模糊不清的現象，導致臨床無法準確定位PICC導管[12]。而心電圖定位技術則可對PICC導管進行有效的判斷，可在一定程度上彌補X線檢查的弊端，且心電圖定位技術檢查可在床旁一次性完成，不僅節省了大量的時間、人力、精力，還避免了X線檢查過程中調整異位導管可能帶來的輻射損傷。

4.3 操作簡單、節約成本

經食管超聲心動圖常應用于PICC導管定位，能夠準確反映上腔靜脈及右心房交匯位置的導管，且具有實時性和可視性。經食管超聲心動圖引導的PICC導管定位準確度雖高，但價格較高，操作復雜，且在檢查過程中需專業的技術人員輔助完成。而心電定位技術只需心電監護儀即可完成，所需設備簡單，且操作簡單便捷，容易學習及掌握，不僅準確實用、方便簡單，還節省了費用，減少了置管成本[13]。

4.4 護理安全

雖然PICC在臨床輸液中的應用效果較好，但仍存在不同程度的風險及護理安全隱患。有研究表明，心電定位技術可大幅度降低PICC導管移位的發生率，減少護理操作的風險，保障護理安全[14]。

5 心電定位技術的局限性

心房顫動、安全心臟起搏器等心臟疾病患者會對P波造成影響，該類患者無法采用心電圖定位技術進行PICC。在臨床實際應用中，采用心電圖定位技術進行PICC導管定位的適應證為具有清晰、穩定的腔內心電圖。大部分患者一旦導絲與電極之間的關系建立成功，即可引導出連續、穩定且清晰的腔內心電圖[15]。但PICC導管的直徑通常較小，部分患者可能存在無法獲取心電信號的現象，出現該現象的主要原因可能是由于電極與導絲、連接導線和電極、導絲和連接導線等之間無法傳導，重新調整后即可獲取心電圖信號，尤其需重點調整導絲與連接導線之間的連接。部分患者可能存在干擾腔內心電圖的因素，此時可適當推注高滲鹽水，利于消除干擾。

綜上所述，心電圖定位技術在PICC中的應用效果較好，具有操作簡單、方便快捷等優點。