論“毒瘀”理論在糖尿病足治療中的運用

龍 威，陳永華，徐寒松，倪洪崗，趙 偉，楊 娟，李 丹，李方怡

(貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025)

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病慢性并發癥中最嚴重的并發癥之一，有很高的致殘、致死率，近年來隨著糖尿病的發病率不斷升高，糖尿病足的發病率也不斷升高，成為糖尿病人截肢的主要原因[1]。近年來，隨著中醫藥的不斷發展，對于糖尿病足的研究不斷深入。中醫認為“毒瘀”在DF的發病機制中起到了十分關鍵的作用，運用解毒化瘀的方法可明顯改善患者的下肢癥狀，減輕患者下肢疼痛，防止潰瘍以及感染的發生發展。本研究應用“毒瘀”理論分析糖尿病足中的病機，為臨床運用解毒化瘀法治療糖尿病足提供理論依據。

1 中醫對糖尿病足的認識

在祖國醫學中無“糖尿病足”的病名記載，而以“癰疽、脫疽”作為其病名。《靈樞·癰疽》提及：“發于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”唐·孫思邈著《千金方》記載：“消渴之人，愈與未愈，常思慮有大癰，何者消渴之人必于大骨節間發生癰疽而卒，所以戒亡在大癰也。”唐·王濤《外臺秘要》記載：“消渴病多發癰疽。”清·朱世杰《外科十法》明確指出：“脫疽，生于手足指，腫大如蛇頭也，腫腐潰爛。”這些論述表明古代醫家已經認識到消渴可以引起肢體壞疽的發生，并且古代醫家對于其臨床表現、轉歸以及治療的描述與現代醫學十分接近。

關于糖尿病足的病因病機，許多中醫古籍已有十分深刻的探討。《內經》記載：“高粱之變，足生大丁。營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”由此我們可以看出，脫疽發病為飲食之變。《諸病源候論》記載：“正谷不化反濁穢為毒”，認為飲食之變，化而為毒，侵襲下肢，發為脫疽。《醫學入門》記載：“生消上中既平。熏蒸日久，氣血凝滯。”《圣濟總錄·消渴門》有言：“消渴者，久不治，則經絡壅澀，留于肌肉，變為癰疽。”從中我們可以看出消渴日久，氣血凝，壅滯經絡，發為脫疽。陳實功在其著《外科正宗》中有言：“夫脫疽者，外腐而內壞也，此因平昔厚味膏梁熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度氣結精傷。已成為瘡形枯癟，內黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者。”這些論述認為，脫疽的病機與消渴病機同為本虛標實；本虛為氣陰兩虛，久病消渴，耗傷氣陰，最后至氣血陰陽虧虛，以至氣血運行不暢，血脈瘀阻，經脈不通，局部筋骨肌膚失于濡養，最終導致肢端麻木、感覺減弱，從而發生疼痛。標實為瘀血及毒邪入侵，以至于經脈敗壞，局部筋骨肌膚腫腐潰爛，最終導致壞死。隨著現代醫家對糖尿病足研究的不斷深入，在“消渴病氣陰兩虛”理論的指引上，更加重視“毒”與“瘀”導致脫疽理論的重要性。故臨床多以補氣養陰、解毒化瘀為治療的基本原則。

2 中醫“毒”理論與糖尿病足的關系

毒邪致病有著起病急、傳變迅速、病情險惡、病勢兇險等特點。在脫疽的過程中，“毒”不僅是致病因素，同時也是病理產物，具有獨特的病理特點：①廣泛性：六淫邪氣侵襲機體，入里化熱而成“毒”。消渴日久，氣血陰陽失調，臟腑功能受損，內生成“毒”，積于下肢，肢體失養，以致脫疽；②易變性：消渴病久，變化多端，無明顯特定性，并根據其對于肢體所侵毒的深淺而有不同的臨床表現；③內趨性：毒邪多易入內損傷肌肉筋骨，從而導致疾病惡化；④兼夾性：毒邪侵襲人體，易傷氣血津液，致瘀生痰，故毒邪致病易夾痰夾瘀；⑤難治性：毒邪內伏肌肉筋骨，多難治愈。

“消渴”的基本病機為陰虛津虧，燥熱偏盛。熱毒是消渴發生發展的病理基礎，且與脫疽有十分密切的關系。朱丹溪《丹溪心法》曰：“酒面無節，酷嗜炙煿。臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿，而不能自禁。”孫思邈在《備急千金要方》中有言：“凡積久飲酒，未有不成消渴。飲啖無度，咀嚼鲊醬，不擇酸咸，積年長度，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥。”燥熱之毒內盛，耗氣傷精，臟腑失養，氣、血、精、津液代謝失常，以致消渴，熱毒與消渴并發癥的發生有密切關系。《仁齋直指附遺方論》指出：“猛火自炎，留于肌肉，則發癰疽。”熱毒熾盛，消灼津液，運行不暢，下肢失養。燥熱之毒，留于皮膚、肌肉、筋骨，以致脫疽發生。

濁有內外之分，外者為自然界穢濁之氣；內者為機體代謝障礙所形成的病理產物[2]。“濁”性黏滯，易蘊結生熱[3]。《諸病源候論》有言：“正谷不化反濁穢為毒。”消渴日久，水谷精微代謝失常，化為“濁”邪，久積成毒。濁為陰邪，易侵襲下肢，阻致經絡，氣血運行不暢，血不得行，津不得布，故生痰致瘀，致下肢失養，故感覺減弱，感麻木、疼痛等。濁毒易蘊于陰血之中，且易化熱，故下肢出現紅、腫、熱、痛等癥狀；若熱損脈絡，血行脈外，形成淤血，血脈不通，最終導致脫疽。

糖毒為水谷精微所化，為水谷精微中機體不能吸收、轉化的部分，日久堆積體內而成。《圣濟總錄》認為“消癉者膏梁之疾也。”“糖毒”是引起消渴發生、發展的重要致病因素，同時也是消渴產生的病理產物。糖毒為水谷精微聚生而成，而水谷津微為人體必需物質，故糖毒纏綿難除，蘊結于體內，易損傷臟腑，臟腑柔弱，功能失調，影響水谷精微物質的生成與輸布，水谷精微壅滯脈絡、臟腑，最終堆積糖毒，最終導致惡性循環。故有學者提出“糖毒致損”的病機學說，并以“截斷糖毒致損”“挽精逐濁”作為治療消渴早期病變的關鍵治則[4]。“糖毒”通過經絡流竄全身，伏于臟腑、經絡、骨髓、肌膚，日久致下肢脈絡不通，下肢失養，可見肢體刺痛、麻木等證，最終致肢體糜爛、壞疽，發為脫疽。

3 中醫“瘀”理論與糖尿病足的關系

關于瘀血與消渴的關系，歷代醫家認為瘀血貫穿于消渴病的始終[5]。消渴可致瘀，瘀也可致消渴，故“瘀”不僅是消渴病的病理產物，也是消渴并發癥發生的重要原因[6]，瘀血是導致糖尿病足發生的重要病機。消渴早期，氣陰兩虛，氣虛無力推動血液運行，陰虛生火，虛火煎熬陰血，血液黏稠，血行遲緩，脈道不利，下肢失于濡養，故下肢感覺疼痛、麻木或感覺遲鈍。消渴日久，陰損及陽，陽氣不足，無以推動血液運行；陽虛不能溫煦肢體，故下肢皮溫降低、發涼。陽虛生內寒，寒入陰血，故寒凝血瘀，表現為肢體感覺異常、麻木，出現針刺樣疼痛，甚則不能行走。陽氣虧虛日久，氣化不行，津液凝滯，寒凝痰濕，痰瘀交結，積于脈絡，脈絡閉阻，故下肢皮膚紫暗，甚則潰爛壞死。寒瘀痰濕郁積不化，日久化熱，蘊毒成膿，腐蝕肌膚，發為脫疽。

4 “毒”與“瘀”在糖尿病足發病中的相互作用

熱毒炙盛，熏蒸日久，煎熬氣血津液，則成瘀血；或灼燒脈絡，脈道不利，血行艱澀，故致血瘀。瘀血不化，久積生熱，瘀熱相搏，化生為瘀熱之毒；煎熬皮膚血肉，出現下肢紅腫、疼痛，甚則腐肉蝕骨，出現肢體壞疽，最后發為脫疽。

濁為陰邪，其性黏滯，阻礙氣機，氣機不暢，津液不布，痰濕內生，痰濕阻滯脈道，血行不利，濁郁成瘀。瘀血阻于脈道，津液代謝不暢，久積于內，故痰濁內生。痰濁、瘀血日久成毒，濁瘀之毒易內伏于里，損傷臟腑，日久生熱；濁、熱、瘀互結，耗氣傷血，入血入絡，阻礙氣機，膠滯難解，破壞形體，敗血腐肉，致使“壞疽、瘡瘍、癰疽”的發生。

糖毒為陽邪，其性火熱；糖毒內蘊，久則生熱，糖、熱互結于內，兩毒灼燔，煎熬津液，痰濕乃生。糖毒致痰濕、瘀濁發病，以脈絡、三焦為竄逆之道，阻滯氣血，若竄于四肢脈絡則發為消渴痹證[7]。糖毒為水谷精微所化，易伏于臟腑、經絡，日久臟腑失養，功能失調，以脾、腎兩虛為甚。脾虛則不能統血，血溢脈外，則生瘀血，可見下肢感覺遲緩、麻木、疼痛。腎主一身之陰陽，消渴日久，陰損及陽，陽虛則虛寒內生，內經有言“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流”，寒凝血瘀，故可見下肢發冷、皮膚蒼白、冷痛；糖瘀日久，入里化熱，蘊毒成膿，腐蝕肌膚，發為脫疽。

5 “解毒化瘀法”用于糖尿病足的治療

“毒”與“瘀”貫穿糖尿病足發病的始終，它們即是病理因素，又是病理產物，故“毒瘀理論”解釋了糖尿病足發病的關鍵病機。“解毒化瘀”為治療此病的主要方法，但消渴是本病發生的根本原因，故在解毒化瘀的同時應配以益氣、養陰、清熱等法以治病求本。解毒通絡，津液輸布正常，水谷精微布散周身，臟腑、軀體得以濡養，臟腑生理功能得到恢復，就能改善糖尿病足的癥狀。益氣健脾，水谷精微運化正常，氣血化生有源；養陰生津，使一身之陰得以滋養，腎陰充足，虛火則消，脈道通利，下肢得精血濡養則證消；清熱解毒化濁，使營陰不受熏灼、血行不受阻滯，使下肢恢復正常生理功能，從而防治病變發生。活血化瘀之法，應貫穿治療的全過程，但也因結合患者體質因素，調整用藥[8]。故有學者以清熱解毒、活血化瘀為治療原則，可保護下肢血管[9]，還能明顯改善糖尿病足的臨床癥狀[10]，并且能夠加快糖尿病足潰瘍的痊愈[11]；同時再配以中藥熏洗、足浴等外治法能夠明顯預防及改善糖尿病足的發生發展，降低截肢率，提高生活質量[12]。

6 結語

“毒瘀”貫穿于消渴病的整個過程，是導致脫疽、消渴目病等發生的重要病因。消渴病久，氣陰兩虛，陰不制陽，虛熱內盛，臟腑失養，功能失調，水谷精微生成、輸布失常，熱、濁、糖毒內生；“毒”邪內蘊，相互搏結，熱毒耗氣傷津，濁毒阻滯經絡，糖毒生痰夾火，致氣血不通，乃生瘀血。“瘀”“毒”搏結于下肢，發為脫疽。故在治療糖尿病足的過程中，以解毒化瘀為根本思路，再配以益氣、養陰、清熱，方能得到好的療效。