血脂異常人群的干預方法研究進展

鄭 權，歐江琴

(1.貴州中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 治未病中心，貴州 貴陽 550001)

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯以及類脂的總稱。血脂異常作為一種臨床常見的血液脂蛋白代謝異常疾病，其與冠狀動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病多種預后不良的疾病有密切關聯(lián)，更是重要的動脈粥樣硬化以及心腦血管疾病的發(fā)病因素。血脂邊緣升高作為血脂異常的一種，且是高脂血癥的病前狀態(tài)，但因其沒有臨床表現(xiàn)，只能在體檢中發(fā)現(xiàn)。因此，將中醫(yī)“治未病”的思想和方法應用到血脂異常邊緣升高人群的防治上，阻止其發(fā)展為高脂血癥，對于降低心腦血管疾病的發(fā)病率有重要的臨床意義。

1 血脂異常的定義及診斷標準

血脂異常是指總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、非高密度脂蛋白膽固醇(非 HDL-C)處于升高狀態(tài)。根據(jù)血脂升高程度可以將其分為邊緣升高和高脂血癥。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》診斷標準[1]，在正常飲食以及未服用影響血脂水平藥物的情況下，需要滿足血清TC、TG、LDL-C、非HDL-C異常情況中的1條或1條以上：①血脂邊緣升高：TC為5.2～6.2 mmol/L，TG為1.7～2.3 mmol/L，LDL-C為3.4～4.1 mmol/L，非HDL-C為4.1～4.9 mmol/L；②高脂血癥：TC≥6.2 mmol/L，TG≥2.3 mmol/L，LDL-C≥4.1 mmol/L，非HDL-C≥4.9 mmol/L。

2 血脂異常的流行病學調查

研究表明，中國成人男女(≥18歲)血脂異常的總患病率為18.6%，膽固醇邊緣性升高患病率為3.90%[2]。宋鵬坤等[3]在分析了中國成人的血脂狀況后，發(fā)現(xiàn)城市居民血清TC平均水平相比之前增長了15.6%，達到了4.58 mmol/L。王家宏等[4]在調查北京社區(qū)年齡在65歲以上的老年居民的血脂狀況后，發(fā)現(xiàn)在這些人群中血脂異常的總患病率為35.11%，邊緣升高者占28.57%。辛鵬等[5]調查發(fā)現(xiàn)天津市成年人的血脂異常總患病率為27.4%，在這些人中出現(xiàn)高TC、高TG、低HDL-C的分別占11.7%、13.4%和7.6%；出現(xiàn)TC和TG邊緣升高的分別占23.4%和13.9%。由此可以看出，隨著血脂異常人群中的血脂邊緣升高人群的增加，如何阻止其進一步發(fā)展成為高脂血癥狀態(tài)，成為今后血脂異常防治的重點。

3 血脂異常的現(xiàn)代醫(yī)學研究進展

3.1 發(fā)病機制

3.1.1 基因多態(tài)性 近年來，通過研究疾病與遺傳因素單核苷酸多態(tài)性之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)血脂異常不僅受環(huán)境因素影響，而是多因素疾病，與易感基因的單核苷酸多態(tài)性密切相關。基因多態(tài)性對于血脂水平有重要影響，主要體現(xiàn)在血清TC、TG、LDL-C水平的升高和HDL-C水平的降低[6]。

3.1.2 腸道菌群 腸道菌群是腸道微生物，其在人類營養(yǎng)代謝、生長發(fā)育、免疫力和疾病發(fā)生中起著非常重要的作用。研究人員發(fā)現(xiàn)，高脂飲食喂養(yǎng)可以使大鼠的體重顯著增加，同時血漿TC和LDL-C水平也顯著增加，并且發(fā)生了腸道菌群失調[7]。李超等[8]認為高脂飲食或血脂異常會導致腸道菌群失衡，進而加劇脂質代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。

3.1.3 內質網應激 內質網應激是因某種因素刺激引起的內質網內穩(wěn)態(tài)失衡所導致未折疊蛋白、錯誤折疊蛋白堆積的一種亞細胞器的病理狀態(tài)，其可以保護細胞，但持續(xù)的反應也可以引起細胞凋亡[9]。李承勇等[10]在對42只雄性大鼠進行高脂喂養(yǎng)10周后發(fā)現(xiàn)，其血清中的TC和TG水平顯著增加，并且睪丸內凋亡的生殖細胞增加。因此，高脂血癥在引起睪丸內質網應激反應的同時，還會導致生殖細胞凋亡。

3.1.4 氧化應激 氧化應激是指超過清除速率產生大量氧自由基的過程。過多的血脂會導致自由基的產生，使自由基清除平衡被破壞，自由基清除能力降低，脂質過氧化產物和自由基的增加反過來又可以促進血脂增加[11]。

3.1.5 炎癥因子 研究發(fā)現(xiàn)血脂異常的形成和發(fā)展可引起炎癥反應并增強各種炎癥因子的活性，炎癥因子不僅可以直接反映血管炎癥的狀況，還可以促進動脈硬化的發(fā)展[12]。目前報道的與血脂異常發(fā)生和發(fā)展有關的炎性因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，炎性反應因子高敏C反應蛋白(hsCRP)，白介素-6(IL-6)和-10(IL-10)以及單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)[13]。

3.2 防治措施

3.2.1 生活方式干預 血脂異常也與飲食結構和生活方式密切相關，良好的飲食結構和生活方式是血脂異常臨床治療的基本措施[14]。肥胖是血脂異常代謝的重要因素，超重者血清TC和TG水平增加，且其血脂水平將隨著體重減輕5%～10%而降低20%，所以肥胖者應積極控制自己的體重水平。飲酒會使血清甘油三酯含量增高，特別是男性患者，多數(shù)有大量飲酒史，所以更要嚴格地控制飲酒量。改善飲食結構，應盡量多吃蔬菜、水果和高纖維、高蛋白質的食物，盡量減少高膽固醇和高脂肪食物的攝入量，減少攝入碳水化合物和熱量過高的食物，增加活動量，維持健康體重，有利于控制血脂[15]。

3.2.2 藥物治療 藥物是臨床治療高脂血癥的主要方法，常用降脂西藥包括他汀類、貝特類等。目前國外有3種新型調脂藥物被批準應用，分別是微粒體TG轉移蛋白抑制劑、載脂蛋白B100合成抑制劑和kexin9型(PCSK9)抑制劑[16]。目前，降脂藥的聯(lián)合應用是血脂異常臨床干預措施的趨勢，不僅增加了脂質控制的達標率，而且減少了不良反應的發(fā)生。他汀類藥物具有療效肯定、不良反應少、降低總死亡率的優(yōu)點，所以目前臨床上常用的降脂聯(lián)合療法主要由他汀類藥物和另一種具有不同作用機理的降脂藥物組成[1]。

雖然目前在臨床中使用的降脂藥物具有顯著效果，但最近研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可能引起不良反應，如肝損傷、橫紋肌溶解、新發(fā)腫瘤和糖尿病[17-18]。隨著中醫(yī)對血脂異常的研究深入，其在治療血脂異常方面的優(yōu)勢越來越明顯。

4 中醫(yī)治療血脂異常的研究進展

4.1 對血脂異常的認識

盡管在中醫(yī)理論中沒有脂質的概念，也沒有血脂異常的獨立疾病名稱，但古代醫(yī)學著作中的膏脂與現(xiàn)代醫(yī)學中提到的脂質相似[19]。如《靈樞·五癃津液別》中記載到：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”可見膏脂來源于水谷精微，為人體所必需，膏脂過多是臟腑功能失調的產物，為津液積聚而成為血之濁氣。張志聰在《靈樞集注》中提到：“中焦之氣，蒸津液化，其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏脂豐滿。”膏脂的正常生理發(fā)揮有賴于五臟調和，氣血化生有源，津液轉運通暢，布散全身可以保護臟器、維持體溫、儲存能量；若臟腑功能失調，運化、輸布、排泄失司，痰濕內生而入血，血脈瘀滯不暢而致高脂血癥[20]。

4.2 中醫(yī)病因研究

中醫(yī)一般將血脂異常的病因分為“痰濁”“血瘀”等，認為痰濁始終貫穿血脂異常病程，究其病因主要為先天稟賦、缺少運動、飲食不節(jié)、情志失調等，終致痰濁血瘀等實邪壅塞脈道[21]。

4.2.1 先天稟賦 先天稟賦不足，自幼體胖多脂，陽氣不足，津液膏脂輸布不利，滯留體內；或胃熱偏盛，食欲亢進，脾胃運化不及，水谷精微失于輸布釀成膏脂，引起血脂升高。

4.2.2 缺少運動 長時間或坐或臥，運動量較少，導致體內氣血運行不暢，脾胃運化失司，水谷精微失于輸布，化為膏脂日久導致血脂升高。

4.2.3 飲食不節(jié) 長期暴飲暴食，沒有節(jié)制，或過食肥甘，致使脾胃受損，不能布散水谷精微及運化水濕，則致痰濁、濕邪內生，堆積成膏脂，引起血脂升高。

4.2.4 年老體弱 隨著年齡增長，人體生理機能由盛轉衰，腎陽逐漸衰弱，不能化氣行水，津液輸布受阻，釀生水濕痰濁；或脾的運化功能減退，又過食肥甘厚味，運化不及，痰濕內生，痰濕壅結于體內日久致血脂升高。

4.2.5 情志失調 七情過及，情志失調，尤以悲憂惱怒最易致病。若惱怒傷肝，肝氣郁結不暢，則氣滯血瘀；憂思過度傷脾，脾失健運，食滯不消而蘊生痰濕，痰濕瘀互結成為膏濁，致使血脂升高。

4.3 中醫(yī)病機研究

血脂異常為本虛標實之候，本虛與脾、腎虧虛相關，標實則主要是痰濕和瘀血，臨床上最常見痰瘀互結[22]。逄冰等[23]認為中滿內熱是早期血脂異常的核心病機。吳詠紅[24]指出血脂異常為本虛標實之證，虛是指脾腎的功能不足，實是指痰濁、瘀血及濕熱等病理產物所引起的病變，病變日久痰濁積聚于血脈，進而累及到五臟六腑，致使血脈壅塞不通而增加各種心腦血管疾病的危險因素。

5 中醫(yī)干預方法

在血脂異常的治療方面，中醫(yī)藥具有先天的優(yōu)勢，其主要優(yōu)點為副作用小、成本低。目前中醫(yī)對血脂異常的干預方法包括單味中藥、復方、膏方、針灸、藥物熏洗等。

5.1 單味藥物

近年研究表明，許多中藥都有降脂作用，如紅曲、山楂、澤瀉、大黃、虎杖、何首烏、決明子、絞股藍等，具有療效確切、安全性好的特點[25]。紅曲是第一種被發(fā)現(xiàn)并被證實具有良好降脂作用的中藥，其活性成分與他汀類藥物相同，被稱為天然他汀類。周大偉等[26]進行的基礎研究表明，紅曲可以顯著降低血脂異常大鼠的TC水平。趙樂[27]認為澤瀉降脂的有效成分主要為澤瀉醇類物質，其降脂作用機制可能與基因干預、氧化還原、改善微循環(huán)和外周阻力以及抑制三酰甘油吸收等有關，其水提取物、醇提取物等均可以改善血脂代謝，具有明顯的降血脂作用。熊英[28]通過實驗發(fā)現(xiàn)，決明子中的蒽醌苷達到一定劑量后可以降低高脂血癥大鼠的TC、TG、LDL、HDL-C水平，即有防治大鼠血脂升高的效果。

5.2 復方制劑

血脂異常的病機與脾、肝、腎三臟相關，臨床主要治法包括健脾除濕、化痰祛瘀、疏肝和血等，其復方制劑主要分為古方化裁和各家自擬方。徐小妹等[29]發(fā)現(xiàn)澤瀉湯可通過調節(jié)腸道菌群發(fā)揮降血脂作用。高靜靜[30]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，平胃散能有效干預痰濕質血脂異常病前狀態(tài)人群的中醫(yī)證侯，在降低血脂各項理化指標上，與血脂康組相比，平胃散組在降低總膽固醇方面更占明顯優(yōu)勢，效果更突出。黃月芳等[31]進行的基礎研究則表明，補陽還五湯可顯著改善大鼠血脂指標，并對血管硬化具有防治作用。方和謙[32]認為血脂異常的形成與脾主運化的功能失常密切相關，其獨創(chuàng)降脂湯治療本病，全方以健脾化痰降濁為法，藥物組成為廣陳皮30 g、焦神曲15 g、萊菔子15 g、黃郁金10 g、焦山楂10 g，兩個對照組分別口服辛伐他汀與血脂康，結果顯示降脂湯具有較好的調節(jié)脂代謝的作用，具有與辛伐他汀相當?shù)寞熜В覂?yōu)于血脂康。

5.3 膏方

臨床上，膏方降血脂主要通過中醫(yī)辨證，并不完全運用補法，而是在祛痰濕、化濕濁、行瘀阻的基礎上進行綜合調理，在降血脂的同時改善全身癥狀[33]。葛琳儀[34]教授在臨床上使用膏方時非常重視健脾除濕、理氣活血，常使用丹參、川芎、紅花、丹皮等活血化瘀的藥物，同時針對不同病因，分別使用黨參、佛手、枳殼、青皮等具有補氣、行氣、破氣、降逆作用的藥物，以綜合調治的方法達到降血脂的目的。

5.4 針灸治療

針灸是中醫(yī)學的治療特色，目前采用針灸治療血脂異常的研究日益增多。

5.4.1 針刺治療 根據(jù)血脂異常的病因病機，多采用健脾化濕、化痰祛瘀、疏肝和血等治法，選穴多以肝脾腎三條經脈的穴位為主。陳平等[35]以針刺脾胃經的穴位為主治療肥胖癥患者，手法為虛補實瀉，每周行針1次，15次為1個療程，對比患者治療前、中、后血脂變化，結果顯示治療3個療程后患者的TC及TG水平顯著降低，HDL-C水平顯著升高。

5.4.2 穴位埋線 穴位埋線作為針刺療法的一種延伸，可以對穴位產生長期的、持續(xù)的刺激。研究發(fā)現(xiàn)，使用穴位埋線療法及口服降脂藥物均能起到良好的降脂效果，但穴位埋線療法的減肥效果更明顯，具有一定的優(yōu)勢[36]。胡曉斌等[37]采用穴位埋線療法對56例單純性肥胖患者進行干預，選取天樞、中脘、豐隆、水分、大橫、帶脈等穴位，經2個月治療后，患者TC及TG水平較治療前明顯下降。

5.4.3 艾灸 艾灸性溫味苦，可通十二經脈，具有溫經散寒、消瘀散結等功效。研究證明，艾灸對血脂異常的治療安全有效，并且在30min內，隨著艾灸的時間延長，不僅調節(jié)血脂指標的效果更好，對臨床癥狀的改善程度也越趨明顯[38]。李建萍等[39]選取160例未服降脂藥物的血脂異常患者，采用艾灸手三里、足三里、神闕的治療方法，對血脂異常患者的血脂水平進行干預，結果患者血清TC、TG水平降低，血清HDL-C水平升高。

5.5 刺絡放血

張淑杰等[40]使用隨機對照試驗將患者分為兩組，治療組使用背俞穴刺絡放血治療，對照組使用口服辛伐他汀片治療，結果表明，治療組在改善血清TC、TG水平及中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于對照組。研究表明，對大鼠豐隆、足三里穴刺絡放血，可糾正脂質過分合成和代謝紊亂，從而起到調節(jié)血脂的作用，還可以在一定程度上抑制高脂飲食所引起的體質量增長，防止血脂進一步升高[41]。

5.6 藥物熏浴

藥浴熏蒸是取中醫(yī)“汗”法之意，通過開泄汗孔，大量排汗，促進體內膏脂等有害物質排出，也可作為血脂異常的調節(jié)方法。熏浴常使用發(fā)汗化濕類藥物，如紫蘇葉、荊芥等，借助藥浴的藥效和溫熱效應的雙重作用，舒張皮膚毛孔、毛細血管，通過皮膚組織吸收藥物后，起到加快和改善全身微循環(huán)及血液循環(huán)的作用，使經絡疏通、氣血調和，以達出汗發(fā)表、排出膏脂的作用，從而降低血脂水平。

6 結語

血脂異常是指體內脂蛋白代謝異常的疾病，相關調查表明我國血脂異常的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2-5]。目前西醫(yī)學認為血脂異常的病因與遺傳因素、生活方式、藥物作用和繼發(fā)性因素相關，對血脂異常的治療分為藥物治療和非藥物治療，但藥物治療存在肝損傷、橫紋肌溶解、新發(fā)腫瘤和糖尿病等缺點[17-18]。中醫(yī)學將血脂異常稱為膏脂，認為其病因為先天稟賦不足、飲食不節(jié)、年老體弱和情志失調，病機為脾胃、腎陽虛弱，水谷精微、津液的輸布失常，則致痰濁、濕邪內生。中醫(yī)干預手段主要分為單味中藥治療、組方治療、針藥結合治療及中醫(yī)外治療法等。與西藥相比，中藥內服和外治在治療血脂異常方面具有長期療效好、副作用小等優(yōu)勢。中醫(yī)治未病作為中醫(yī)養(yǎng)生保健，防病治病的一種理念，是采用適宜技術與方法對人體從健康到疾病的不同階段進行以預防保健為主的調養(yǎng)、防治及管理等醫(yī)養(yǎng)結合干預的過程，其核心內涵主要包括四個方面：未病先防、欲病救蔭、既病防變和瘥后防復。血脂異常邊緣升高作為高脂血癥的病前狀態(tài)，符合中醫(yī)“治未病”理念，故使用中醫(yī)藥治療方法在血脂邊緣升高階段進行干預，對于防治血脂異常有重要意義。