《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》解讀

陳蕾， 謝俊剛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 武漢 430030)

2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1](以下簡稱“第七版”)，新版以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2](以下簡稱“第六版”)為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)前對新型冠狀病毒肺炎研究進(jìn)展及臨床實(shí)踐進(jìn)行了更新。現(xiàn)通過對目前2019新型冠狀病毒肺炎診治的認(rèn)識，并結(jié)合既往文獻(xiàn)[3-4]，對第七版部分重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 前言

第七版在前言中明確指出目前“我國通過一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，使得境內(nèi)疫情上升的勢頭得到了一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解”，新增了“境外發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢，需注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散”。同時(shí)強(qiáng)調(diào)“進(jìn)一步加強(qiáng)該病的早診早治，提高治愈率，降低死亡率，最大可能避免醫(yī)院感染”。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

在傳播途徑上，增加了“在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿液對環(huán)境污染造成氣溶膠導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散”。

3 病理特點(diǎn)

根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理標(biāo)本的結(jié)果，增加了該病的病理表現(xiàn)。從肉眼觀及鏡下觀兩個(gè)方面，分別對肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟及其他器官進(jìn)行了詳細(xì)的描述。強(qiáng)調(diào)了該病是以肺臟及免疫系統(tǒng)損傷為主，其他臟器多為繼發(fā)性損傷。

4 臨床特點(diǎn)

4.1臨床表現(xiàn) 結(jié)合目前少數(shù)兒童及新生兒的發(fā)病情況，增加了“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，可以表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，亦可表現(xiàn)為精神差及呼吸急促”。新增了“孕產(chǎn)婦患者的臨床過程與同齡患者相近”。仍然強(qiáng)調(diào)老年人和合并慢性基礎(chǔ)疾病患者預(yù)后較差。

4.2實(shí)驗(yàn)室檢查 更加明確指出了采用實(shí)時(shí)-聚合酶鏈反應(yīng)(real time-polymerase chain reaction，RT-PCR)或(和)二代測序(next-generation sequencing,NGS)方法在相應(yīng)標(biāo)本中進(jìn)行檢測，并增加了血清學(xué)檢查方法，指出“新型冠狀病毒特異性抗體IgM抗體多在發(fā)病3～5 d后開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上升高”。

5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對疑似病例的診斷，分別從時(shí)間、空間、和數(shù)量等方面詳細(xì)解釋了聚集性發(fā)病的定義，即“2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的病例”。臨床表現(xiàn)新增了發(fā)病早期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)中新增了血清抗體檢測，即“血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性，血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高”。

6 臨床分型

仍分為輕型、普通型、重型和危重型。重型按照成人和兒童的分別定義。成人重型標(biāo)準(zhǔn)無變化，新增了兒童重型標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)氣促[<2個(gè)月齡，呼吸頻率(RR)≥60次·min-1；2～12個(gè)月齡，RR≥50次·min-1；1～5歲，RR≥40次·min-1；>5歲，RR≥30次·min-1]，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；②靜息狀態(tài)下，指脈氧飽和度≤92%；③輔助呼吸(呻吟、鼻翼煽動(dòng)、三凹征)，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；④出現(xiàn)嗜睡、驚厥；⑤拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

7 按照成人及兒童分別增加了“重型及危重型臨床預(yù)警指標(biāo)”

7.1成人 ①外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降；②外周血炎癥因子如白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；③乳酸進(jìn)行性升高；④肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進(jìn)展。

7.2兒童 ①呼吸頻率增快；②精神反應(yīng)差、嗜睡；③乳酸進(jìn)行性升高；④影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；⑤3個(gè)月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等)，有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制藥)。

8 新增了疑似病例排除標(biāo)準(zhǔn)

明確指出“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測為陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)且發(fā)病7 d后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷”。

9 治療

9.1一般治療 強(qiáng)調(diào)及時(shí)采取有效氧療措施的同時(shí)，新增“有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2：66.6%/33.3%)治療”。

9.2抗病毒藥物治療 新增磷酸氯喹的劑量應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整：“體質(zhì)量大于50 kg者，每次500 mg、每日2次，療程7 d；體質(zhì)量小于50 kg者，第1，第2天每次500 mg、每日2次，第3至第7天每次500 mg、每日1次”。需注意心臟疾病患者禁用氯喹，并刪除“洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損傷等不良反應(yīng)”，改為“注意上述藥物的不良反應(yīng)”。仍明確指出“不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物”。新增孕產(chǎn)婦患者的用藥治療建議：“對孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療的問題”，并強(qiáng)調(diào)知情告知。

9.3重型及危重型治療 ①對于有創(chuàng)機(jī)械通氣治療重型、危重型病例的小潮氣量標(biāo)準(zhǔn)由第六版的4～8 mL·kg-1改為6～8 mL·kg-1，將“低吸氣壓力”，改為更為精確的“低水平氣道平臺壓力”，壓力數(shù)值不變，仍為≤30 cmH2O(1 cmH2O=100 Pa)。新增呼氣末正壓的使用，在保證氣道平臺壓≤35 cmH2O時(shí)，可適當(dāng)采用高呼氣末正壓。并強(qiáng)調(diào)“保持氣道溫化濕化，避免長時(shí)間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療”。新增可以“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療”。②新增“建立體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxyge-nation,ECMO)的相關(guān)指征：a.在FiO2>90%時(shí)，氧合指數(shù)小于80 mmHg，持續(xù)3～4 h或4 h以上；b.氣道平臺壓≥35 cmH2O”。同時(shí)指出“單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式，若需要循環(huán)支持，則選用VA-ECMO模式。在基礎(chǔ)疾病得以控制，心肺功能有恢復(fù)跡象時(shí)，可開始撤機(jī)試驗(yàn)”。③循環(huán)支持方面更加強(qiáng)調(diào)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。④增加“腎功能衰竭和腎臟替代治療，強(qiáng)調(diào)危重癥患者的腎功能損傷應(yīng)積極尋找導(dǎo)致腎功能損傷的原因。并具體描述了選擇連續(xù)性腎替代治療的指征，包括a.高鉀血癥；b.酸中毒；c.肺水腫或水負(fù)荷過重；d.多器官功能不全時(shí)的液體管理”。⑤新增“血液凈化治療”，對于重型及危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治，可采用血液凈化治療，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。⑥增加托珠單抗免疫治療的指征及具體劑量、使用方法及禁忌證。“托珠單抗可用于對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測IL-6水平升高者”。⑦其他治療中，增加“兒童重型及危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白；并增加了對于重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應(yīng)積極終止妊娠，強(qiáng)調(diào)剖宮產(chǎn)為首選”。

9.4中醫(yī)治療 對危重型患者，新增“出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5～10 g；出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5～10 g和芒硝5～10 g”。

10 將解除隔離標(biāo)準(zhǔn)改為出院標(biāo)準(zhǔn)

10.1出院標(biāo)準(zhǔn) 仍為四條，前三條未變，第四條加強(qiáng)痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本的檢測。

10.2出院后注意事項(xiàng) 將 “自我健康狀況監(jiān)測”改為“隔離管理和健康狀況監(jiān)測”，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)”。