社區獲得性細菌尿路感染病原學分析*

何小霞，王旭，陳中舉

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院檢驗科，武漢 430030)

尿路感染又稱泌尿系統感染，是病原微生物引起腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統各個部位感染的總稱。有研究顯示，全世界每年發生尿路感染近1.5億人次，40%～50%的女性一生中發生過尿路感染[1]。社區獲得性尿路感染是社區感染中常見的疾病，僅次于呼吸道感染，居第2位。對社區獲得性尿路感染的病原菌及耐藥性進行分析，對尿路感染的診斷和治療有著重要的意義。為此，筆者對所在醫院近3年收治的社區獲得性尿路感染患者尿培養病原菌的特點及耐藥性進行分析，給臨床對社區獲得性尿路感染的治療提供一定的病原學信息及依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2015年7月—2018年6月社區獲得性尿路感染患者564例，入選標準：①門診或急診患者；②根據臨床癥狀診斷為尿路感染；③尿常規檢查中紅細胞、白細胞或亞硝酸鹽陽性患者；④收集尿培養前兩周內未使用過抗菌藥物者。對符合入組條件患者進行尿培養，并對檢查的病原菌進行藥敏試驗。藥敏試驗以大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923為質控菌株。

1.2藥敏紙片及培養基 抗菌藥物的藥敏紙片和藥敏培養基MH瓊脂均為美國賽默飛世爾公司產品。

1.3標本留取 用無菌方法留取患者中段尿于無菌尿杯，立即采用德國拜耳CLINITEK ATLAS全自動尿液分析儀進行檢測，符合條件者立即送至微生物組進行細菌培養。

1.4分離培養 使用定量接種環接種10 μL中段尿標本于乳糖胱氨酸無電解質瓊脂平皿(CLED)，35 ℃孵育24～48 h，進行菌落觀察并計數，對培養的菌落使用Bruker MALDI-TOF質譜儀進行鑒定。

1.5藥敏試驗 使用美國臨床與實驗室標準化研究所推薦的紙片擴散法測定菌株對各種抗菌藥物的敏感性及超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的產生[2]。

1.6結果判斷及數據分析 藥敏結果以抗微生物藥物敏感試驗執行標準M100-S28的標準判斷敏感(S)、中介(I)或耐藥(R)，耐藥率分析使用WHONET 5.6版軟件進行統計，成人組(>14歲)與兒童組(≤14歲)[3-5]組間耐藥率比較以及糞腸球菌與屎腸球菌耐藥率比較使用SPSS卡方檢驗進行分析。

2 結果

2.1菌株分布 入組的564例中，女399例，男165例，分別占70.7%和29.3%；成人患者436例，兒童患者128例，分別占77.3% 和22.7%。培養結果顯示，引起社區獲得性尿路感染的病原菌分離最多的是大腸埃希菌，占62.8%(354/564)，遠高于其他病原菌；肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌和屎腸球菌分別占9.2%，7.8%，3.2%，3.0%和2.5%，其他病原菌的分離數量在10株以下，見表1。

2.2主要革蘭陰性菌耐藥率 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的ESBLs發生率分別為58.2%，44.2%和12.5%。大腸埃希菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、呋喃妥因和替加環素的耐藥率低于10%，其中分離自成人組的大腸埃希菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為63.5%和61.7%，顯著高于兒童組分離株的32.5%和32.5%(χ2=23.702，20.882，P<0.05)。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、磷霉素和替加環素的耐藥率低于10%，其中分離自成人的菌株對慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率高于兒童分離株，但差異無統計學意義。奇異變形桿菌除對氨芐西林、環丙沙星和復方磺胺甲唑的耐藥率高于20%以外，對其他抗菌藥物耐藥率均低于20%。銅綠假單胞菌除對氨曲南和左氧氟沙星的耐藥率高于20%以外，對其他抗菌藥物耐藥率均低于20%，見表2。由于奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌的分離株數較少，未進行年齡分組比較。

表1 尿路感染病原菌的構成

Tab.1Constitutionofpathogenicbacteriainurinarytractinfections

細菌數量/株構成比/%大腸埃希菌35462.8肺炎克雷伯菌529.2糞腸球菌447.8銅綠假單胞菌183.2奇異變形桿菌173.0屎腸球菌142.5陰溝腸桿菌71.2產氣腸桿菌71.2無乳鏈球菌61.1弗勞地檸檬酸桿菌50.9產酸克雷伯菌50.9鮑曼不動桿菌50.9粘質沙雷菌30.5克氏檸檬酸桿菌30.5腸桿菌屬30.5金黃色葡萄球菌30.5克柔念珠菌20.4普通變型桿菌20.4其他142.5總計564100.0

2.3主要革蘭陽性菌耐藥率 分離株數量最多的革蘭陽性球菌為糞腸球菌和屎腸球菌，這兩種腸球菌中未發現有對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環素耐藥的菌株，糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星和呋喃妥因的耐藥率分別為11.4%，4.5%，29.5%，29.5%和0%，顯著低于屎腸球菌對這幾種抗菌藥物的耐藥率(P<0.05)，見表3。

3 討論

尿路感染按其感染發作時尿路狀態可分為單純性尿路感染和復雜性尿路感染，尿路感染多發于女性，以急性單純性膀胱炎為主，多數可經治療痊愈；復雜性尿路感染常伴有易感因素、易復發。尿路感染主要依據患者的臨床癥狀、尿常規及尿培養的檢查結果進行診斷。本研究中，女性患者占70%以上，且以大腸埃希菌分離率最高，這與中國細菌耐藥監測網CHINET的研究一致[6]。

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的ESBLs發生率在本次研究中分別為58.2%，44.2%和12.5%。陳中舉等[7]曾對2004—2007年華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院門診患者社區尿路感染進行回顧性調查研究顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs發生率分別為41.1%和35.0%，這表明近年本地區的社區型獲得性尿路感染中腸桿菌科細菌的ESBLs發生率有上升的趨勢。國外有學者曾對復發性門診尿路感染患者進行調查，其中有91例尿培養為大腸埃希菌，這91株大腸埃希菌的ESBLs發生率高達74.7%[8]，遠高于本研究。成人組分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類的環丙沙星和左氧氟沙星以及氨基苷類的慶大霉素和妥布霉素的耐藥率高于兒童組，這可能與兒童不宜使用喹諾酮類及氨基苷類藥物有關。所分離的大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物、阿米卡星、磷霉素和呋喃妥因的耐藥率都較低，可作為經驗性用藥的參考。但所分離的肺炎克雷伯菌對呋喃妥因的耐藥率達到45.7%，且對碳青霉烯類藥物的耐藥率接近10%，值得關注。磷霉素作為一種歷史較為悠久的抗菌藥物，目前發現其對泌尿系統感染的治療效果較好，曾有研究報道，在2010—2014美國一所大型醫療中心使用口服磷霉素治療腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和萬古霉素耐藥腸球菌等多重耐藥菌導致的尿路感染，該研究結果支持使用口服磷霉素作為治療多重耐藥尿路感染的選擇[9]。在我國，磷霉素常與萬古霉素聯合治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或腸球菌屬的感染[10]。但有研究顯示，在非復雜性尿路感染的女性患者中，與每天單次口服磷霉素相比，每天口服呋喃妥因3次的治療效果顯著增加[11]。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥率

“-”表示此藥對該菌不作為臨床治療用藥。

“-” indicates that this drug is not a clinical treatment for the bacteria.

表3 主要革蘭陽性菌耐藥率

Tab.3Drugresistancerateofmajorgrampositivebacteria

抗菌藥物糞腸球菌(44株)耐藥/株耐藥率/%屎腸球菌(14株)耐藥/株耐藥率/%青霉素G511.414100.0①氨芐西林24.514100.0①高濃度慶大霉素2045.5857.1環丙沙星1329.514100.0①左氧氟沙星1329.514100.0①磷霉素36.8428.6紅霉素3477.31285.7呋喃妥因00.0964.3①利奈唑胺00.000.0萬古霉素00.000.0替考拉寧00.000.0替加環素00.000.0

①與糞腸球菌比較，χ2=33.963，43.783，21.189，21.189，28.757，P<0.05。

①Compared with enterococcus faecalis，χ2=33.963，43.783，21.189，21.189，28.757，P<0.05.

尿路感染中革蘭陽性菌中主要以腸球菌為主，在本次研究中，未發現有對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和替加環素耐藥的菌株，但屎腸球菌對多數抗菌藥物的耐藥性高于糞腸球菌，故臨床醫生在抗菌藥物經驗性選擇的時候需考慮菌種不同帶來的耐藥性差異對治療的影響，也要密切關注分離菌的變遷及耐藥性情況，合理使用抗菌藥物。