兒科臨床藥師參與抗菌藥物應用管理的實踐

蔡和平，羅志紅，詹迪迪，徐小倩，陳慧穎，盛小鳳，尹傳高

(安徽省兒童醫院1.藥劑科；2.醫務處，合肥 230000)

中國兒童合理使用抗菌藥物行動計劃(2017—2020年)[1]要求加強兒童抗菌藥物管理，遏制細菌耐藥，促進兒童健康成長。目前在兒童抗菌藥物的使用中存在著抗菌藥物無目的濫用、抗菌藥物使用指征不明確、抗菌藥物不合理聯合使用、抗菌藥物給藥方式及劑量不合理等現象，容易誘發細菌的耐藥性、損傷患兒的器官組織，同時還會造成藥品資源的浪費。我院自2018年開始，由臨床藥師與醫務處共同參與抗菌藥物的應用與管理，促進兒童抗菌藥物的合理使用，筆者進行回顧性分析，以期為臨床抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料 從安徽省兒童醫院PASS臨床藥學管理系統采集數據，分別收集臨床藥師干預前(2017年1—7月)和干預后(2018年1—7月)住院患兒抗菌藥物的使用情況。

1.2方法

1.2.1干預方法 從2018年1月臨床藥師與醫務處共同參與抗菌藥物的應用與管理，事前干預、事中干預及事后干預相結合。①每個月監控住院患兒抗菌藥物使用率和使用強度，對使用率和使用強度較高科室的病歷進行專項點評；每個月選擇內科、外科各兩個控制指標改善不明顯的病區，連續追蹤點評2或3個月，以期持續改進。②抗菌藥物使用率納入醫療質量管理考核指標，進行獎懲。③對消耗金額排名第一的抗菌藥物進行專項點評，隨機抽取該藥消耗金額排名前3位的科室和醫生的病歷，連續追蹤點評2或3次，仍改善不明顯的予以限量使用。④對抗菌藥物使用率和使用強度較高的科室首先通過電話溝通警示，在終評時邀請這些科室專家參加，進行面對面溝通交流，讓他們將問題帶回科室整改。⑤如果通過點評效果不明顯，臨床藥師則深入科室查房、授課。⑥開展多學科診療模式促進抗菌藥物的合理使用。⑦臨床藥師參與查房，發現不合理使用抗菌藥物的現象及時干預，同時接受醫患護人員的咨詢，定期宣教。⑧臨床藥師參與全院合理用藥質量控制檢查，對歸檔病歷及運行病歷進行抽查，發現不合理用藥及時干預。

1.2.2評價指標 抗菌藥物使用率(%)=(出院患兒使用抗菌藥物的總例數/同期總出院例數)×100%；抗菌藥物使用強度(實際消耗劑量)=[抗菌藥物消耗累計限定日劑量(definite daily dose，DDD)數/同期全院出院患兒數×同期全院平均住院天數)×100；抗菌藥物實際使用強度(實際使用劑量)=(抗菌藥物實際使用累計DDD數/同期全院出院患兒數×同期全院平均住院天數)×100；抗菌藥物用藥頻度(DDDs)=抗菌藥物年消耗量/該藥DDD值；住院患兒抗菌藥物費用占總藥品費用比例=(出院患兒使用抗菌藥物的費用/同期出院患兒總藥品費用)×100%；住院患兒人均抗菌藥物費用=出院患兒使用抗菌藥物總費用/同期使用抗菌藥物出院總例數。

1.2.3統計學方法 應用SPSS 16.0版軟件進行統計學分析，定量數據若服從正態分布，采用t檢驗，否則采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1干預前后抗菌藥物使用率的變化 臨床藥師干預后，抗菌藥物的使用率由干預前(2017年1—7月)的(64.80±4.80)%降至干預后(2018年1—7月)的(54.59±4.70)%(t=3.614，P<0.05)，結果見表1。

2.2干預前后抗菌藥物使用強度的變化 按藥品消耗量計算，抗菌藥物的使用強度由干預前(44.04±1.70)降至干預后(32.75±3.30)(t=7.964，P<0.05)。鑒于兒童患兒用藥劑量與成人不同，藥品實際使用量小于藥品消耗量，故按照實際使用量計算抗菌藥物的使用強度，由干預前(27.26±2.60)降至(20.93±2.70)(t=4.487，P<0.05)，結果見表2。

表1 干預前后抗菌藥物使用率比較

Tab.1Comparsionofantimicrobialdrugsuseratebeforeandafterintervention%

月份2017年1—7月2018年1—7月172.2961.38270.0957.83367.2456.03465.4654.07563.3853.44659.1453.16755.9746.21

表2 干預前后抗菌藥物使用強度比較

Tab.2Comparsionofantimicrobialdrugsuseintensitybeforeandafterintervention

月份按消耗量2017年1—7月2018年1—7月按實際使用量2017年1—7月2018年1—7月146.7439.2429.0424.50245.2833.2027.1124.75344.0332.9727.0420.94441.8129.9927.4019.01542.5333.3331.6420.02643.1231.6925.0019.13744.7628.8123.6118.15

2.3干預前后住院患兒抗菌藥物總金額占總藥品金額比例的變化 住院患兒抗菌藥物總金額占藥品總金額百分比由干預前(23.27±0.80)%降到干預后(21.65±1.50)%，差異有統計學意義(t=2.509，P<0.05)，結果見表3。

表3 干預前后住院患兒抗菌藥物總金額占藥品總金額百分比變化

Tab.3Changesoftotalconsumptionpercentageofantimicrobialdrugsinalldrugsforpediatricinpatientsbeforeandafterintervention%

月份2017年1—7月2018年1—7月124.3023.72223.6123.14323.6821.16422.3420.35522.3222.65622.7620.79723.9119.75

2.4干預前后住院患兒人均抗菌藥物費用變化 出院患兒人均抗菌藥物費用由干預前的(856.03±25.70)元，降至干預后(767.20±50.20)元(t=4.168，P<0.05)，見表4。

表4 干預前后住院患兒人均抗菌藥物費用變化

Tab.4Changesoftheconsumptionofantimicrobialdrugspercapitaforpediatricinpatientsbeforeandafterintervention元

月份2017年1—7月2018年1—7月1861.00824.092856.81793.963903.87723.704822.05734.625836.75838.116847.78721.267863.93734.64

2.5抗菌藥物病歷點評不合理率變化 2017年抗菌藥物病歷未規范點評，不合理率未統計；2018年1—7月抗菌藥物病歷點評不合理率分別為31.67%，35.71%，31.67%，30.00%，26.67%，20.00%，17.50%，持續下降。

3 討論

臨床藥師參與抗菌藥物臨床應用的管理，每個月分析總結，有效干預，對抗菌藥物使用率和使用強度較高的科室，臨床藥師分析原因，并與這些科室電話溝通，告知抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度以及如何控制，并且每個月點評這些科室的病歷，在終評時邀請這些科室有關專家參加，當面溝通，交流，將問題帶回科室整改；如果通過點評效果不明顯，臨床藥師則去這些科室進行查房，授課，鼓勵開展多學科診療模式，促進抗菌藥物的合理用藥。與干預前比較，干預后抗菌藥物使用率、使用強度、住院患兒抗菌藥物費用占總藥品費用比例、住院患兒人均抗菌藥物費用、抗菌藥物總金額占總藥品金額的比例均顯著下降。結果表明，通過臨床藥師參與抗菌藥物臨床應用的合理用藥干預，促進了抗菌藥物的臨床合理使用，能顯著降低抗菌藥物的不合理使用率，與文獻[2]報道一致。

目前國家衛生健康委員會要求，兒童醫院抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人每天20DDDs以下(按成人限定日劑量標準計算)。關于計算新生兒、兒童的抗菌藥物使用強度的方法，有的醫院根據新生兒、兒童的體質量與成人的DDD值進行轉換[3]?？咕幬锸褂脧姸韧ǔＪ前凑湛咕幬锵膭┝坑嬎悖欢鴮τ趦和厥馊后w，用藥劑量多按照千克體質量計算，例如1 g劑量規格的注射用抗菌藥物可能只使用0.2 g，特別是新生兒實際用藥劑量遠遠小于藥品消耗量；又如我院新生兒科某月的抗菌藥物使用強度按照藥品消耗量計算結果為51.5DDDs，但按照實際用藥劑量計算結果為20.1DDDs，兩種計算方法結果相差達60.98%。按照實際使用劑量計算全院抗菌藥物使用強度，從2018年6月份開始，我院抗菌藥物使用強度均低于20DDDs。質量控制指標的制定必須依據科學的原理、統一的標準和合理的計算方法，考察兒童抗菌藥物使用強度通過實際用藥劑量計算較為合理。

本研究中，泌尿科抗菌藥物使用強度較高，分析原因發現尿道下裂手術后預防使用抗菌藥物療程過長，甚至長達3周；胸外科抗菌藥物預防使用療程7～10 d也不合理。臨床藥師與科室主任及相關醫務人員進行溝通，講解預防用藥指征、療程等相關知識，并連續3個月追蹤病歷專項點評，干預后泌尿科抗菌藥物預防使用療程下降到7～10 d，胸外科抗菌藥物預防使用療程降到2～4 d。抗菌藥物使用率及使用強度均明顯下降，取得了明顯的效果。這些臨床科室非常認可臨床藥師的作用，經常主動邀請臨床藥師會診、講課，定期詢問抗菌藥物合理使用情況，有的科室主動要求臨床藥師參與查房。2018年1—7月每個月的監控數據顯示，抗菌藥物病歷點評不合理率持續下降。

我院臨床藥師充分發揮專業特長，參與醫院抗菌藥物管理，取得了良好成效，不僅促進了臨床合理用藥，也提升了臨床藥師自身的影響力。