黃膩苔辨證芻議

閆 穎 王相東 部環宇 王郁金

（陜西中醫藥大學，陜西咸陽712046）

黃膩苔，是指苔色黃而苔質顆粒細膩致密，緊貼舌面的一種舌苔特征，是舌苔色、質均發生變化的一種異常舌象[1]。根據《中醫診斷學》[1]望舌一節的內容可知：黃苔主里證、熱證；膩苔為濕濁、痰飲、食積。故黃膩苔的臨床意義一般主里濕熱，或痰濕、食積化熱。然而臨證發現針對舌苔黃膩者，僅從濕熱論治，效果時顯時不顯，原因主要有以下幾點：

1 苔黃并非全因熱

苔色黃常常被認為乃邪熱熏蒸所致。然黃苔不一定只見于熱證[2]，正如清代鄭欽安在《醫法圓通·相舌切要》[3]中云“病人雖舌現黃苔，無論干黃色、潤黃色、老黃色、黑黃色，并未見口渴飲冷，煩躁，惡熱，便閉等情，切不可便謂大旺熱極，當于陽虛……治法即在其中”。說明辨黃苔之意義不能一味只觀其色，仍要根據全身癥狀，四診合參。所以清代曹炳章融歷代醫家關于舌診的論述在《辨舌指南·辨舌之顏色》中專述了黃苔的意義，云“陽明燥金從土化，故黃色應胃，蓋白苔主表，黃苔主里，太陽主表，陽明主里，故黃苔專主陽明里證”[4]73，表明黃苔主邪在里。此外，本篇中又云“若苔黃厚而舌中青紫者，陰寒夾食也，甚則碎裂，口燥而舌不干者，宜斟酌溫下之”[4]76，此時黃苔主寒證。因患者體內陽氣不溫，血失溫運而停，舌中青紫；陽氣不溫，水谷不化而積，見舌苔黃厚，所以采用溫法散寒，陽氣得復，血行且水谷得以運化。另有清汪宏在《望診遵經·診舌苔垢條目》[5]中云：“苔如姜黃色，及松花色，津潤而冷，或腹痛吐利者，陽衰土敗也，苔黃中有小黑點，腹滿嗌干者，邪傳太陰也……舌苔黃黑，小腹脹痛，小便自利者，有瘀血也。”說明黃苔亦可見于陽虛或血瘀患者。劉恒瑞的《察舌辨證新法·黃苔類分別診斷法》[6]5中還提到黃腐苔，若中有裂紋，乃氣虛不運化所致，不可用下法，當以補氣。綜上所述，黃苔主里證，并非皆因熱，亦可見于陽虛證、血瘀證、氣虛證等。

2 氣機不暢，邪氣凝聚是膩苔的根本病機

膩苔是苔質顆粒細膩，緊貼于舌面，或舌面上如涂油一層的病理舌象。其臨床意義在《辨舌指南·辨舌之津液》[4]57記載“膩者有形，揩之不去，為穢濁盤踞中宮”，在《敖氏傷寒金鏡錄·二十舌》[7]27中載若舌苔黃膩而垢，或干澀深黃厚膩是表邪入里之候，宜用大柴胡湯以下之。由以上2條醫家論述可知舌苔之膩乃為穢濁邪氣入里太深，體內正氣不能將其祛除于外而上泛于口所致。《敖氏傷寒金鏡錄·二十五舌》[7]29提到“表邪未罷，將欲化熱，則舌見邊白中黃，其苔必然黏膩。因為水停胸中而津不升。則作煩渴，甚則渴欲飲水，水入即吐矣，治以五苓散”。此處膩苔乃因水停胸中，津液不布，而停聚所致，故用五苓散可溫陽化氣利水。清代劉恒瑞在《察舌辨證新法·濃腐與濃膩不同辨》[6]14中指出：“濃腐與濃膩不同……若濃膩則中心稍濃，其邊則薄，無毛孔，無顆粒，如以光滑之物刮一過者，此為濃膩，為陽氣被陰邪所抑，必有濕濁、痰飲、食積、瘀血、頑痰為病，宜宣化。”此觀點一則強調膩苔形成的原因在于邪氣阻滯人體正氣，導致氣機不暢，邪氣上泛，治療應當宣化氣機為主。一則指出膩苔可由水停或血瘀或食積所致。人體津液和陰血的運行主要靠氣之推動，氣滯則血凝，氣滯則津停，進而見苔膩。唐亞平等[8]在膩苔的病性證素研究過程中，發現膩苔所涉及的病性證素共18個，除了出現頻率最高的病性證素為熱、痰、濕之外，其次是血瘀、氣虛、陰虛等。因此，膩苔的根本病機在于邪氣郁遏正氣，導致全身氣機不暢，邪氣凝聚上泛。故臨床治療膩苔時當以調暢氣機為主，氣機恢復，邪正斗爭，邪氣得出。

3 五臟六腑失調皆可令苔黃膩

舌苔的形成乃胃之氣陰蒸騰水谷之氣上潮舌面所致，主要反映了脾胃的運化功能。故黃膩苔多認為由中焦脾胃濕熱蘊結所致，然黃膩苔的形成與五臟六腑功能失常均有關，由上述一二觀點可以看出黃膩苔的形成并非只因濕、熱所致，主要還在于人體氣的運動變化失常所導致的津液、血液運行不暢，邪氣凝聚上泛。氣為血之帥，津血同源，故氣滯則血凝，氣滯則津停。而人以五臟為中心，肺為生氣之本，能宣發肅降全身之氣；脾胃為生氣之源，一升一降，構成氣機升降之樞紐；腎為生氣之根，氣化水液；肝主疏泄，調暢氣機。五臟六腑功能正常，調節人體氣機，則能助津、血運行，保證邪氣不能留滯。反之，五臟六腑功能失調，導致陰陽失衡，氣血失常，津液代謝障礙，必然引起氣機不暢，邪氣上泛而苔黃膩。因此在臨床上常遇黃膩苔患者可見于脾胃氣虛證、脾腎陽虛證、肝郁脾虛證、陰虛證、血瘀證等[9-12]。

4 結語

黃膩苔的治療從濕熱論治最常見，但是臨床病證復雜多變，不能思想禁錮，完全拘泥于此。本文認為黃膩苔形成的關鍵病機乃氣機不暢，邪凝上泛，治療上結合臟腑功能的病理變化，以調暢氣機為主，兼顧臟腑功能，把握整體審查、四診合參的原則。希望可以為臨床黃膩苔的診治提供思路，以此拋磚引玉。