針刺治療面肌痙攣留針時間與療效的相關性分析

王一捷 楊鎣萍 溫 妍 李二井 陳少宗

（1.山東中醫藥大學，山東濟南250355；2.山東中醫藥大學針灸研究所，山東濟南250355）

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS），又稱面肌抽搐或面肌陣攣，是指以一側面神經支配肌群陣發性不自主的無痛性抽搐為特點，且不伴有神經系統其他陽性體征的局限性運動障礙疾病。面肌痙攣可以分為原發性面肌痙攣和繼發性面肌痙攣兩種，臨床尤以原發性、單側發病為多見，女性患病率高于男性[1]，常因精神緊張、疲勞、焦慮及自主運動等加重[2]。本病雖不致危及患者生命，但病情遷延難愈、易復發。研究表明，面肌痙攣患者廣泛存在焦慮、抑郁情緒和睡眠問題、決策障礙等[3-6]。針刺治療面肌痙攣臨床療效顯著[7-10]，而針刺留針時間是影響療效的關鍵因素之一，但目前留針時間對針刺治療面肌痙攣的影響規律尚不明確，所以筆者查閱近30年來針刺治療面肌痙攣的臨床文獻，探究二者的相關性。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 收集中國期刊全文數據庫（CNKI）公開發表并收錄的關于針刺治療面肌痙攣的臨床文獻，檢索關鍵詞為“針刺”“留針時間”“面肌痙攣”，檢索時間限定為1988年11月至2018年11月。

1.2 診斷標準 參考高等教育“十二五”國家級規劃教材《神經病學》[11]中面肌痙攣的相關標準擬定如下：（1）以眼輪匝肌不規律微微抽動起病，后可波及同側其他面肌甚至整個面肌；（2）不自主、間斷性，每次抽動次數、持續時間、強度不定；（3）以緊張、情緒激動、疲勞時癥狀加重，睡眠時緩解或消失。

1.3 納入標準 臨床研究設有隨機對照的治療組病例數≥20例；一般臨床報道無隨機對照或有自身前后對照的治療組病例數≥30例；研究對象經現代醫學診斷為面肌痙攣的患者，其人口學特征（國籍、種族、性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度等）沒有限制；干預措施以針刺為主，如體針、電針、溫針、頭針等，可配合艾灸、TDP照射、激光理療等。

1.4 排除標準 重復發表的文獻只取其中1篇；治療方法中未提及留針時間、治療后未統計治療效果、未說明各級療效病例數的文獻；個案報道、綜述類文獻、動物實驗研究、文獻類研究；治療方法為推拿、穴位注射、穴位埋線、埋針、針刀、微針、耳穴貼壓等文獻；針刺配合拔罐、耳穴、中藥、西藥等治療的文獻。

1.5 數據錄入與分析 對所有納入文獻進行編號（1，2，3……），提取信息，包括作者姓名、留針時間、針刺頻次、文獻來源、各級療效病例數、對照設計、隨機方案、盲法設計等錄入Microsoft Excel建立數據庫，通過篩選統計不同留針時間的文獻數量，再分別統計其療效情況。

1.6 面肌痙攣觀察指標 面肌痙攣強度分級按照Cohen Albert分級標準。0級：無痙攣；1級：外部刺激引起輕度痙攣；2級：輕度痙攣，可見面部肌肉顫動，無功能障礙；3級，中度痙攣，面肌痙攣明顯，有輕微功能障礙；4級：重度痙攣和功能障礙，影響工作和生活[12]。面肌痙攣頻度分級根據Penn分級標準。0級：無痙攣；1級：刺激可誘發輕度、中度痙攣；2級：痙攣發作少于1次/h；3級：痙攣發作多于1次/h；4級：痙攣發作多于10次/h[12]。

1.7 療效評定標準 納入本研究的文獻所采用的療效評價標準不完全一致，大致有以下幾種：（1）參照《中醫病證診斷療效標準》[13]制定。痊愈：患側的面部無自主地抽動和牽拉，且隨訪1個月沒有出現復發；顯效：治療后痙攣緩解，眼輪匝肌及面肌較少出現抽動，或痙攣強度及頻度分級均下降2級以上，即從原來的2～4級降至1～2級；有效：眼輪匝肌及其面肌抽動次數或（和）強度較治療前有所改善，或抽動時不會引起局部容貌改變，Cohen Albert分級及Penn指數分級均下降1級，即從4級降為3級；無效：各種治療對各級患者都無改善，治療前后分級不改變。（2）依據SHORR療效判定標準[14]制定：由2～3級降為0級為完全緩解，由2～4級降為1～2級為明顯緩解，由4級降為3級為部分緩解，痙攣分級無降低為無效；復發標準為痙攣分級上升≥1級。（3）參照《面肌痙攣的中西醫結合評定及療效標準（草案）》[15]擬定。治愈：患側面部無牽拉抽動；顯效：治療后癥狀緩解，眼瞼或面部不再抽動，或1、2級經過治療可維持療效至少3個月以上；有效：治療后癥狀緩解，抽動次數減少，或3級患者面部強直抽搐得到緩解，形態不引起面容的改變；無效：各種治療對各級患者均不能阻止其發作，癥狀體征無改變。

納入研究的文獻中采用國家或行業標準的有111篇（43.19%），采 用自擬 標 準的 有138篇（53.70%），有9篇（3.50%）沒有明確的療效評價標準。且不同時期國家或行業內對面肌痙攣的療效評價標準的描述并不完全一致，筆者采用多項分類變量資料對“臨床痊愈”“顯效”“有效”“無效”指標進行統計。臨床痊愈，即文章提及痊愈、治愈、完全緩解、Recovery等；顯效，即文章提及顯效、明顯好轉、明顯緩解、Markedly effective等；有效，即文章提及有效、部分緩解、Effective等；無效，即文章提及無效、Invalid等。這種不一致性使得臨床文獻研究中數據的合并與分析存在偏倚，繼而造成分析結果可能存在一定的偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果 通過計算機檢索1988年至2018年中國期刊全文數據庫，共得到文獻745篇。通過標題、摘要及全文內容對文獻進行篩選，最終符合納入標準的文獻共計257篇，累計病例數13 602人次。其中發表于核心期刊的文獻共114篇（44.36%），學位 論文 共24篇（9.34%），發 表于其他期刊共113篇（43.97%），會議論文共6篇（2.33%）。

2.2 不同留針時間文獻數量統計 本研究將留針時間分為10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、≥60 min，考慮到臨床實際操作情況，將留針時間為非本研究所設時間點及留針時間為某一時間段的文獻統一合并至較大整數時間組中處理，例如留針時間15 min的文獻合并至留針時間20 min組中，留針時間20～30 min的文獻合并至30 min組中。

符合納入標準的257篇文獻中，留針時間30 min的文獻數量最多，占文獻統計量的71.60%；其次是60 min及以上，占文獻統計量的10.12%；留針時間10 min的文獻數量最少，占文獻統計量的0.39%。詳見圖1。

圖1 針刺治療面肌痙攣留針時間與文獻數量統計

2.3 不同留針時間臨床療效統計 留針10 min時平均總有效率與平均總愈顯率均較高，但文獻數量只有1篇，可靠性較低，故后期統計療效時將其剔除。針刺治療面肌痙攣隨著留針時間的延長，平均總有效率及總愈顯率呈大致升高的趨勢，并在留針50 min時達到峰值，其后隨著留針時間的延長又呈現出下降趨勢。詳見表1和圖2。

表1 不同留針時間臨床療效統計 單位：例

圖2 不同留針時間臨床療效比較

3 討論

面肌痙攣是一種臨床常見的周圍神經疾病，因其病情遷延難愈、容易反復而屬難治病癥之一。本病病因復雜，目前發病機制尚未明確。西醫治療多采取口服藥物、局部注射A型肉毒毒素、微血管減壓術等方法，但療效不確切，且存在不良反應大、適用度低、手術風險高、病情易反復等問題[16]。中醫學未明確載有面肌痙攣的病名，根據其癥狀大致可歸為“面風”“筋惕肉瞤”“胞輪振跳”等范疇。多因外邪侵襲留滯，經氣運行不暢；或氣血虧虛，筋脈失養，肝風內動而致。

針灸治療面肌痙攣療效確切，且具有操作簡便、復發率低、副作用小、安全性高等優勢，但仍存在一定問題，如針刺是否達到有效刺激量、最佳留針時間等問題尚缺乏足夠的科學依據。筆者檢索了大量以針刺為主要方法治療面肌痙攣的文獻，發現探究留針時間與療效相關性的文獻較少，大多數臨床研究的留針時間為參照以往經驗而定。

對留針時間的闡述最早見于《內經》。《素問·離合真邪論》曰：“……靜以久留，以氣至為故，如待貴賓，不知日暮”；《靈樞·終始》云：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”；《靈樞·經脈》云：“熱則疾之，寒則留之。”留針時間即針刺治療的刺激時間，是針刺治療疾病的五大關鍵共性因素（包括取穴組方、留針時間、針刺頻次、針刺手法、針刺時間）之一，是影響療效的重要環節[17]。研究表明，針刺作用的發揮遵循著一定的時效規律，這一過程包括最佳誘導期、半衰期及殘效期等環節，針刺治療的有效刺激量與刺激時間直接相關，是針刺取效的重要保障，所以留針時間的長短應以針刺作用時效規律的最佳誘導期為依據，而非盲目的、僅憑經驗一概而論[18]。如今臨床醫者大多根據自身經驗確定留針時間，缺乏客觀、嚴謹的科學依據支撐，一定程度上阻礙了針刺臨床取效及針灸的傳承發展。因此，探究最佳的留針時間，對臨床具有重要意義，同時也符合循證醫學對現代針灸臨床的規范化、系統化要求。

本次納入研究的257篇文獻中，針刺治療面肌痙攣的留針時間不完全相同，療效判定標準及癥狀緩解程度不完全統一。通過統計分析257篇文獻可知：（1）目前臨床針刺治療面肌痙攣采用的留針時間以30 min最為多見，共有184篇文獻，占文獻統計量的71.60%，其次是60 min及以上，有26篇文獻，占文獻統計量的10.12%；（2）針刺治療面肌痙攣平均總有效率在留針50 min時達到峰值，平均總愈顯率在留針50 min時達到峰值，20 min時達到谷值；（3）留針50 min時平均總有效率90.03%，平均總愈顯率72.66%，療效相對最佳。綜合臨床實際應用情況和本次研究結果來看，針刺治療面肌痙攣的最佳留針時間為50 min，而大量臨床研究所采用的留針30 min與本研究所統計得出的療效相對最佳的50 min留針時間不一致，表明針刺治療面肌痙攣留針時間的確定缺乏科學依據的支撐；留針時間過短可能達不到針刺效應的最佳誘導期，過長又可能導致針刺耐受現象，對針刺取效都有一定的影響。因此，適當延長觀察期，對針刺整個作用過程進行縱向研究，有利于制定更加合理、有效的治療方案。但由于本次納入文獻的療效判定標準不完全統一，且符合循證醫學要求的多中心、大樣本、高水平的隨機對照試驗（RCT）較少，對所得結論的可信度略有影響，日后需要進行更多RCT對針刺治療面肌痙攣留針時間與療效的相關性進行更深入的探究。