中藥內服外敷聯合常規西醫療法治療急性膽源性胰腺炎43例臨床研究

王新棟 李德元 夏永紅 曹貴章

（青海省交通醫院普外一科，青海西寧810008）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是指由于膽管炎癥、結石等疾病導致的急性胰腺炎[1]，是肝膽胰外科常見的急腹癥之一，約占所有急性胰腺炎患者的60%左右[2]。ABP起病急，病情變化快，容易發生多器官功能不全，對患者的生命產生嚴重威脅[3]。經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可盡早解除膽道梗阻，緩解膽道壓力，避免炎癥持續進展[4]。但該手術不能立即緩解已經發生的胰腺炎癥和周圍組織感染，術后的治療仍然是ABP治療的重要組成部分。中醫學認為ABP發病是由于熱、濕、瘀、毒蘊積中焦致脾胃升降失司、肝膽疏瀉失常所致，肝膽濕熱證是ABP的常見證型，中藥治療應以清肝利膽、通腑瀉下為主。國內有文獻報道應用利膽清胰中藥聯合ERCP治療ABP，可有效改善中醫證候，促進患者康復[5]。消炎通腑湯是我科在膽源性胰腺炎長期保守治療中總結的經驗方，可有效清除肝膽濕熱，通腑瀉下。中醫外治法是ABP治療的重要手段，尤其中藥外敷可有效緩解腹痛、腹脹癥狀，提高療效。前期的臨床觀察中發現，中藥消炎通腑湯內服、外敷治療ABP效果顯著。本研究觀察了在西醫治療基礎上加用中藥消炎通腑湯內服、消炎散外敷，對ABP患者臨床癥狀、免疫指標的改善作用，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院肝膽胰外科2017年1月至2019年1月收治的ABP患者86例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組，每組43例。治療組男28例，女15例；年齡22～73歲，平均年齡（38.8±10.2）歲；病程3～19 h，平均病程（8.4±2.2）h；其中輕度28例，中重度15例。對照組男25例，女18例；年齡21～73歲，平均年齡（38.2±9.8）歲；病程4～19 h，平均病程（8.1±2.4）h；其中輕度30例，中重度13例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[6]中ABP的診斷標準。（1）具有與急性胰腺炎相符合的腹痛癥狀；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶活性＞正常值上限的3倍；（3）超聲檢查或CT掃描顯示符合急性胰腺炎的改變；（4）符合以下4項之一：總膽紅素＞41 μmol/L，谷丙轉氨酶＞正常值上限3倍，膽總管直徑＞7 mm或較前增加＞4 mm，膽系結石。

1.2.2 中醫辨證標準 符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》[7]中肝膽濕熱證的辨證標準。主癥：脘腹脹痛，肢體倦怠，身目俱黃；次癥：煩渴欲飲，胸悶不舒，發熱，大便黏滯，小便短黃；舌脈：舌質紅、苔薄黃或黃膩，脈弦數。符合主癥2項，次癥2項，參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準 符合ABP的西醫診斷標準和肝膽濕熱證辨證標準；年齡21～74歲；生命體征平穩；自愿參加本次臨床試驗，并簽署協議書。

1.4 排除標準 膽道腫瘤所致ABP者；需急診手術者；神志不清，難以正常交流者；合并器官衰竭者；存在血液系統疾病者；妊娠或哺乳期女性；過敏體質者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予西醫治療，包括氧氣吸入、持續胃腸減壓、液體復蘇，并給予解痙、鎮痛、蛋白酶抑制劑、胰酶抑制等藥物治療，行ERCP治療以緩解膽道壓力，術后留置胃管和鼻膽管。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用中藥內服、外敷治療。內服消炎通腑湯，藥物組成：柴胡、白芍、大黃（后下）、茵陳、川楝子各15 g，丹參、川芎各12 g，木香、黃芩、黃連、梔子、紅花各10 g，芒硝6 g，由制劑室統一熬制，每劑取汁300 mL，分3袋真空包裝，早、中、晚3次胃管注入，灌注后將胃管夾閉2 h。中藥外敷方（消炎散）組成：黃芩、黃連、柴胡、生大黃、萊菔子、延胡索、白芍各30 g，芒硝50 g，中藥研末呈粉狀，與蜂蜜調和后外敷于胰腺體表投影處，每次貼敷2 h，2次/d。

2組均連續治療7 d后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]，將患者的各項中醫證候按無、輕、中、重度，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分，各項計分之和為該患者中醫證候評分。

3.1.2 急性生理和慢性健康狀況量表Ⅱ（APACHEⅡ）評分 包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康狀況評分3部分內容，評分越高表示患者全身狀況越差，病情越嚴重。

3.1.3 實驗室和臨床指標恢復時間 記錄2組患者從入院至血、尿淀粉酶恢復正常時間和體溫恢復正常、腹痛消失、腹脹消失及首次排便時間。

3.1.4 免疫指標和炎癥因子 治療前后采集2組患者空腹靜脈血8 mL，分裝于2個抗凝試管內，一個試管進行全血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）含量測定，并計算CD4+/CD8+值，儀器應用美國Beckman Coulter公司生產的DxFLEX型流式細胞儀及配套試劑；另一試管分離血清，應用單向免疫擴散法測定血清免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG含量，應用酶聯免疫法測定炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血小板活化因子（PAF）、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）含量，試劑盒購自深圳晶美生物制品公司。

3.2 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件分析統計數據，本研究計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，組間、組內比較應用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者治療前后中醫證候評分和APACHEⅡ評分比較 治療前2組患者中醫證候評分、APACHE-Ⅱ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者上述評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），治療組改善優于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 治療組與對照組治療前后中醫證候評分和APACHE-Ⅱ評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后中醫證候評分和APACHE-Ⅱ評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數 中醫證候評分 A P A C H EⅡ評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 4 3 2 5.5 7±4.8 5 7.0 6±1.9 2**## 1 0.0 7±1.5 1 3.6 7±0.7 0**##對照組 4 3 2 5.2 4±4.7 3 1 2.3 3±2.8 0** 9.8 2±1.6 3 4.2 5±0.8 8**

3.3.2 2組患者實驗室和臨床指標恢復時間比較 治療組血、尿淀粉酶恢復正常時間和體溫恢復正常、腹痛消失、腹脹消失、首次排便時間均明顯短于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 治療組與對照組實驗室和臨床指標恢復時間比較（±s） 單位：d

表2 治療組與對照組實驗室和臨床指標恢復時間比較（±s） 單位：d

組別 例數 血淀粉酶恢復正常時間 尿淀粉酶恢復正常時間 體溫恢復正常時間 腹痛消失時間 腹脹消失時間 首次排便時間對照組 43 6.42±0.83 7.69±0.87 5.11±1.23 5.55±1.42 5.98±1.51 6.02±1.48治療組 43 5.61±0.76 6.95±0.92 2.62±0.70 3.29±0.93 3.62±1.01 4.33±1.16 t值 4.720 3.832 10.500 8.731 8.519 5.893 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3.3.3 2組患者治療前后免疫功能指標比較 治療前2組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及血清IgA、IgM、IgG含量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組上述指標較治療前和對照組治療后有明顯改善（P＜0.01），對照組治療前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 治療組與對照組治療前后T淋巴細胞亞群含量比較（±s）

表3 治療組與對照組治療前后T淋巴細胞亞群含量比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數 時間 C D 3+/% C D 4+/% C D 8+/% C D 4+/C D 8+治療組 4 3 治療前 5 2.7 9±9.1 7 3 2.8 0±7.2 3 3 7.3 8±6.7 7 1.0 3±0.3治療后 6 4.2 2±1 0.2 6**## 4 0.0 9±7.5 1**## 2 6.0 8±5.9 4**## 1.4 5±0.3 6**##對照組 4 3 治療前 5 3.2 8±9.3 4 3 3.1 5±7.4 4 3 7.9 5±6.2 0 1.0 2±0.2 9治療后 5 5.6 3±9.7 7 3 4.2 7±7.6 2 3 6.6 1±5.7 6 1.0 8±0.3 2

表4 治療組與對照組治療前后血清IgA、IgM、IgG含量比較（±s） 單位：g/L

表4 治療組與對照組治療前后血清IgA、IgM、IgG含量比較（±s） 單位：g/L

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數 時間 IgA IgM IgG治療組 43 治療前 1.58±0.39 9.58±1.61 1.60±0.54治療后 2.16±0.60**## 13.50±2.17**## 1.98±0.77**##對照組 43 治療前 1.61±0.42 9.62±1.53 1.63±0.51治療后 1.65±0.57 9.89±1.59 1.66±0.57

3.3.4 2組患者治療前后血清炎癥因子含量比較 治療前2組患者 血 清TNF-α、PAF、ICAM-1含量比較無統計學差異（P＞0.05）。治療后2組患者上述炎癥因子水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），治療組各項指標均明顯低于對照組（P＜0.01）。見表5。

表5 治療組與對照組治療前后血清TNF-α、PAF、ICAM-1含量比較（±s）

表5 治療組與對照組治療前后血清TNF-α、PAF、ICAM-1含量比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 例數 時間 TNF-α/（ng/L） PAF/（μg/L） ICAM-1/（μg/L）治療組 43 治療前 155.41±16.32 211.78±20.46 4.38±1.40治療后 43.57±8.28**## 76.77±9.88**## 1.74±0.58**##對照組 43 治療前 151.28±17.06 208.42±19.09 4.19±1.24治療后 68.29±9.14** 98.09±9.61** 2.53±0.66**

4 討論

ABP是臨床常見的外科急腹癥，具有病情兇險，進展快，易復發等臨床特點，嚴重威脅人類健康。其具體發病機制未明，目前研究認為膽道結石嵌頓于Vater壺腹部或Oddi括約肌，并導致胰液流出障礙和胰管內高壓，從而激活胰蛋白酶，引起自身消化是ABP發病的重要機制[9]。另外，腫瘤、蛔蟲、膽管感染、壺腹部憩室、囊腫等也可導致共同通道阻塞而發生ABP[10]。ERCP可快速解除膽道梗阻，緩解膽道和胰管內高壓，改善患者的腹脹、腹痛癥狀，但對于疾病導致的腸麻痹、細菌移位和禁食所致的胃黏膜損傷等的干預存在著一定局限性，也不能有效減少機體已經產生和釋放的炎癥因子[11]。

根據ABP的臨床特點，可將其歸于中醫學“胃脘痛”“脾心痛”等范疇。腑氣不通是本病的基本病機，血瘀、濕熱、邪毒等均可導致氣機不暢，脾胃運化失司，肝膽疏瀉失常，濕熱內盛，血瘀、濁毒阻滯中焦，致腑氣不通，形成胃脘痛或脾心痛。肝膽濕熱是本病主要中醫證型，中藥治療應以清肝利膽、通腑瀉下為主。消炎通腑湯方中黃芩、黃連清熱燥濕，解毒瀉火，活血理氣；茵陳、梔子清熱利濕，利膽退黃；柴胡疏肝理氣；木香疏肝利膽，行氣健脾；白芍柔肝止痛，補血養陰；川楝子行氣止痛；大黃、芒硝通里攻下，瀉下散結；丹參、川芎、紅花活血散瘀。全方配伍，疏肝理氣、清熱解毒，解除肝膽之濕熱，共奏通腑瀉下之功。現代藥理學研究證實，柴胡的有效成分柴胡皂苷對炎性滲出、炎癥介質釋放和毛細血管通透性增強等多種炎癥過程均有明顯的抑制作用，具有抗炎和調節免疫力的功效[12]；黃芩提取物能有效抑制細菌、病毒等病原微生物的繁殖，并具有解熱、鎮痛、調節機體免疫力的功效[13]；黃連的有效成分黃連多糖具有廣譜抗菌作用和免疫調節作用，并可通過抑制中性粒細胞聚集和前列腺素的合成，清除氧自由基，發揮抗炎作用[14]。本研究外敷方方中萊菔子除脹降氣，延胡索活血鎮痛。中藥外敷于胰腺投影區，一方面使藥力直達病所，另一方面通過毛皮腠理，由表及里，循經絡傳至臟腑，以達到調和陰陽，扶正祛邪，治愈疾病的目的。

研究表明急性胰腺炎患者免疫功能低下，不能對免疫炎性反應網絡進行有效調控，難以阻止炎性級聯反應，導致炎癥反應加重[15]。TNF-α為炎癥的始發因子，在胰腺炎早期其血清含量明顯升高；PAF是機體存在的一種脂質遞質，可增加毛細血管通透性，介導內皮細胞損傷，導致胰腺微循環障礙和血栓形成，加重胰腺損傷；ICAM-1是黏附分子中的一員，在TNF-α等炎癥因子的作用下，ICAM-1可與白細胞的特異性受體結合，使白細胞穿透內皮細胞轉移到炎癥部位，參與炎癥反應和免疫應答[16]。

本研究結果表明，加用中藥內服外敷可明顯改善ABP患者的臨床癥狀和全身狀況，縮短實驗室和臨床指標的恢復時間，改善T淋巴細胞亞群及體液免疫指標，降低血清炎癥因子含量，而對照組T淋巴細胞亞群及體液免疫指標治療前后差異無統計學意義。提示中藥內服、外敷治療ABP可改善患者的炎癥反應，調節免疫指標，這也可能是其快速緩解癥狀、提高療效的機制。下一步擬擴大樣本量，增加觀察指標，進一步驗證中藥內服外敷治療ABP的臨床療效及作用機制。另外，本研究同時應用中藥內服、外敷療法治療ABP，難以判斷各自的治療效果，下一步可增加與中藥內服組、中藥外敷組的療效對比，以進一步判斷中藥內服、外敷的各自療效。