纈沙坦聯合尼可地爾治療高血壓早期腎損害臨床評價*

商國君，線麗華，劉 堅，韓佳秋

（河北省涿州市中醫醫院，河北 保定 072750）

早期腎損害是最常見的高血壓并發癥[1]。循證醫學研究顯示，高血壓早期腎損害患者的血壓因腎損害產生波動[2]，影響治療，若未采取有效措施，又會進一步造成腎損傷，形成惡性循環，加重病情，危及生命。高血壓早期腎損害患者的腎功能障礙尚可逆轉，積極有效的干預措施可促進病情轉化，改善腎功能[3]。給予降壓效果好、不良反應小、具有保護腎臟作用的藥物，對于高血壓早期腎損害疾病的治療意義重大[4]。纈沙坦是臨床常用降壓藥物，通過拮抗血管緊張素Ⅱ受體達到降壓效果。尼可地爾具有擴張血管、保護腎臟的作用。近年來研究認為，胱抑素C（Cys C）是評價早期腎小球過濾變化的理想內源性標志物，同型半胱氨酸（HCY）與腦卒中、心肌梗死有相關性[5]。腎功能指標中，尿β2微球蛋白（β2-MG）反映腎小管早期損害程度。尿微量白蛋白（mALB）反映腎小球功能。本研究中觀察了纈沙坦聯合尼可地爾治療高血壓早期腎損害的療效及對患者上述指標的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國高血壓防治指南2010》[6]原發性高血壓診斷標準；符合世界衛生組織（WHO）制訂的早期腎損害診斷標準；臨床資料完整。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：原發性腎疾??；其他疾病所致繼發性腎損害；合并感染、糖尿病等可能損害腎功能的疾??；依從性差；重要臟器功能障礙；惡性腫瘤；過敏體質。

病例選擇與分組：選取醫院2016年2月至2018年2月收治的高血壓早期腎損害患者86例，隨機分為觀察組和對照組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝43）

1.2 方法

兩組患者均予血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等常規降壓藥物治療，同時控制體質量、加強運動、戒煙限酒等，并口服纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217，規格為每粒80 mg），每次80 mg，每日1次。觀察組患者加服尼可地爾片（Chugai Pharmaceutical Co.，Ltd，進口藥品注冊證號H20160539，規格為每片5 mg），每次5 mg，每日3次。兩組均治療2個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1）血Cys C和HCY。分別于治療前后清晨抽取患者空腹靜脈血2份，各5 mL，1份加入抗凝劑，室溫下3 000 r／min離心5 min，取血漿，凍存于-70℃，檢測Cys C；1份不加抗凝劑，在相同離心條件下，取血清，檢測HCY。均采用免疫比濁法檢測。2）mALB和尿β2-MG。治療前后排空晨尿，收集飲用300～500 mL水1 h后的尿液，調節pH至6.0～7.5，采用免疫透射比濁法測定。3）凝血功能。采用全自動血凝分析儀檢測血漿纖維蛋白原（Fib）和抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），采用酶聯免疫吸附法檢測D-二聚體（D-D），采用激光散射技術檢測血小板平均容積（MPV）。試劑盒均購自上海晶美生物技術有限公司，按試劑盒說明書操作。

療效評價[7]：顯效，臨床癥狀消失，舒張壓（DBP）降至正常范圍或降幅超20 mmHg，收縮壓（SBP）降至正常范圍或降幅超10 mmHg；有效，臨床癥狀明顯好轉，DBP降至正常范圍或降幅為10～20 mmHg；無效，臨床癥狀未見改善，DBP和SBP均未下降，甚至升高。總有效＝顯效＋有效。

安全性：觀察患者治療過程中下肢水腫、頭痛、心悸、消化道反應等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表5。

3 討論

隨著降壓藥物的普遍應用，高血壓心腦血管并發癥明顯減少，但早期腎損害仍常見。早期干預并逆轉病情進展是優化治療結局的唯一方法[8]。高血壓模型大鼠研究證實，纈沙坦可長期控制血壓在理想水平[9]。但對易出現腎損傷的高血壓患者，單純纈沙坦對腎功能的主動優化作用甚微。尼可地爾為血管擴張劑，降壓效果顯著。近年的研究發現，尼可地爾還具有延緩高血壓性腎病發展和保護腎臟的作用[10]。高血壓患者的SBP和DBP水平與早期腎損害發展程度呈正相關[11]，因此，積極控制血壓對于延緩腎損害具有重要意義。本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝43]

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%），n＝43]

表4 兩組患者治療前后腎損傷相關因子水平比較（±s，n＝43）

表4 兩組患者治療前后腎損傷相關因子水平比較（±s，n＝43）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表5同。

表5 兩組患者治療前后凝血功能指標水平比較（±s，n＝43）

表5 兩組患者治療前后凝血功能指標水平比較（±s，n＝43）

高血壓早期腎損害表現為血液及尿液中的腎功能指標異常[12]。Cys C由核細胞生成，是臨床評價早期腎小球濾過變化的理想內源性標志物，機體腎功能受損后，Cys C水平上升。腎小球受損時，mALB在尿液中的含量明顯上升，mALB可在一定程度上反映腎小球功能。尿β2-MG則反映腎小管功能，腎小管輕度受損時，尿中的β2-MG濃度升高。此外，腎功能早期損害時，臨床癥狀不明顯。陳燕等[13]的研究證實，與腦卒中、心肌梗死有相關性的HCY，對腎損害的敏感性較高。本研究中，觀察組患者β2-MG，Cys C，mALB水平均下降，且低于對照組，提示尼可地爾可進一步改善腎臟保護效果。纈沙坦可有效抑制血管收縮，減少醛固酮合成，顯著改善腎小球毛細血管濾孔，尼可地爾對腎小球毛細血管具有擴張作用，二者聯用在穩定血壓、改善腎功能指標過程中發揮協同作用，可抑制腎小球硬化，改善腎小管和濾膜通透性，從而保護腎臟。

高血壓早期腎損害患者，因機體凝血系統被激活、抗凝系統功能減弱等因素的影響，機體已表現出血栓前狀態[14]。高凝狀態持續進展可影響高血壓早期腎損害患者腎臟血液流變學，導致腎臟血供減少，腎功能下降。高血壓患者血壓與Fib水平呈正相關，D-D直觀反映機體凝血功能，其水平升高預示血栓發生風險升高[15]。MPV作為血小板活化指標，其水平下降表明血小板粘附聚集能力下降。ATⅢ為機體內天然抗凝蛋白，通過形成ATⅢ凝血酶復合物使凝血因子蛋白酶失活，阻礙血液凝固。本研究結果顯示，觀察組患者的Fib，D-D，MPV水平均下降，ATⅢ水平升高，且改善程度均大于對照組，與劉熠[16]的研究結果相符。兩組不良反應發生率相當且均較低。但因選擇病例少，且觀察時間短，該聯合用藥的安全性研究尚不充分，需要更大樣本和更長觀察時間來驗證。

綜上所述，纈沙坦聯合尼可地爾治療高血壓早期腎損害療效較好，可顯著降低血壓，改善腎功能和凝血功能。