地藤痹痛顆粒對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶的影響*

安曉蓓，劉進(jìn)子，付素蘭，張 磊，高 楊

（1.河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北省食品藥品監(jiān)督管理局，河北 石家莊 050000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）為常見自身免疫性疾病，以慢性對稱性關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征，主要病理表現(xiàn)為滑膜增生、血管翳形成，以及逐漸出現(xiàn)的關(guān)節(jié)侵蝕和骨質(zhì)破壞，引發(fā)關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等臨床癥狀[1]?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMP）在RA骨質(zhì)破壞中起關(guān)鍵作用，并隨病情進(jìn)展在血清及關(guān)節(jié)滑液中的含量不斷上升，其含量與病情的發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[2]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，主要由風(fēng)寒濕痹、血瘀積滯、肝腎虧虛、正氣不足等病因引起[3]。地藤痹痛顆粒是石家莊市第三醫(yī)院自主研制用于治療RA的復(fù)方中藥制劑，由雷公藤、地黃、姜活、杜仲、補骨脂等中藥材組方，具有疏肝理氣、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛的功效[4]?，F(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)研究表明，雷公藤多苷、雷公藤甲素、雷公藤紅素等雷公藤藥材中富含多種抗炎成分，均可對RA患者血清中的MMP產(chǎn)生影響[5]。采用計算機模擬試驗分析雷公藤的潛在靶標(biāo)，結(jié)果顯示，MMP-3和MMP-9是雷公藤的主要作用靶點[6]；雷公藤甲素具有抑制RA滑膜成纖維細(xì)胞系MH7A表達(dá)MMP-9的作用[7]；雷公藤多苷能調(diào)節(jié)MMP-9和MMP-13的水平，抑制RA患者的骨質(zhì)侵蝕和丟失[8]。本研究中觀察了地藤痹痛顆粒對RA患者血清中MMP-3，MMP-9，MMP-13的調(diào)節(jié)作用，探討了緩解骨質(zhì)與關(guān)節(jié)病變的機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，即28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28）大于2.6分為確診，2.6～3.2分為病情處于活動期，大于5.1分為處于高度活動期[9]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他與MMPs相關(guān)的疾病，如肝硬化、腫瘤等；心、肝、腎功能不全；就診前6個月內(nèi)用過改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）及糖皮質(zhì)激素。

病例選擇與分組：選取我院2018年3月至6月就診的RA患者100例，隨機分為對照組和研究組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝50）

1.2 方法

對照組患者僅接受DMARDs常規(guī)治療，每周1次，口服甲氨蝶呤片10 mg和亞葉酸鈣片15 mg；研究組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上加用地藤痹痛顆粒（醫(yī)院制劑，冀藥制字Z20070034，規(guī)格為每包10 g），每次1包，每日3次。

1.3 觀察指標(biāo)

AR診斷指標(biāo)：抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用免疫膠乳比濁法檢測血清中類風(fēng)濕性因子（RF）、抗瓜氯酸肽（CCP）抗體、C反應(yīng)蛋白（CRP），魏氏法檢測血沉（ESR）。

MMP含量：抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min，離心，取上清液，置-20℃冰箱保存，按酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清中MMP-3，MMP-9，MMP-13的含量。

關(guān)節(jié)疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）法評估疼痛程度，計0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

ACR療效評價：采用ACR達(dá)標(biāo)率評價各組療效，ACR20為與治療前比較，治療后關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)及5項總體評價指標(biāo)，改善率大于20%；ACR50，ACR70以此類推，按同樣的方法評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。與治療前相比，各組ACR指標(biāo)均顯著改善，研究組治療24周后ACR50，ACR70改善較對照組更為明顯，且骨髓抑制、口腔炎、惡心等不良反應(yīng)比例較低（P＜0.05）。

表2 兩組患者不同治療階段AR診斷指標(biāo)比較（±s，n＝50）

表2 兩組患者不同治療階段AR診斷指標(biāo)比較（±s，n＝50）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；與對照組同時點比較，＃P＜0.05。表3和表4同。

表3 兩組患者不同治療階段MMP水平比較（±s，ng／mL，n＝50）

表3 兩組患者不同治療階段MMP水平比較（±s，ng／mL，n＝50）

表4 兩組患者不同治療階段的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、ESR、VAS分值和DAS28評分比較（±s，n＝50）

表4 兩組患者不同治療階段的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、ESR、VAS分值和DAS28評分比較（±s，n＝50）

表5 兩組患者不同治療階段的ACR評分與不良反應(yīng)比較（例，n＝50）

3 討論

RA是一種自身免疫疾病，MMP與RA病情進(jìn)展緊密相關(guān)，是一組蛋白水解酶家族，目前共發(fā)現(xiàn)有25種，具有水解細(xì)胞基質(zhì)活性的類型主要有以下3種：膠原酶（MMP-1，MMP-13，MMP-18），主要降解Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型等細(xì)胞間質(zhì)膠原，其中MMP-13是診斷骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵指標(biāo)之一，與RA的發(fā)病及病情進(jìn)展呈正相關(guān)，可成為RA療效判定的重要標(biāo)志物[10-11]；明膠酶（MMP-2和MMP-9），主要降解基底膜中的Ⅳ型膠原，MMP-9在RA骨質(zhì)破壞進(jìn)程中起重要作用，同時在關(guān)節(jié)滑液、骨和軟骨的細(xì)胞外間質(zhì)降解中扮演重要角色[12]；基質(zhì)溶解素（MMP-3，MMP-10，MMP-11），可降解多種非膠原性的基質(zhì)成分，MMP-3能破壞膠原，降解關(guān)節(jié)軟骨的蛋白酶，在RA的骨破壞中發(fā)揮主要作用，其水平與RA患者骨破壞程度相關(guān)[13]。

本研究結(jié)果顯示，單獨服用甲氨蝶呤或加用地藤痹痛顆粒，隨著療程進(jìn)展，各項RA診斷指標(biāo)和病情活動指標(biāo)均能得到良好的控制，治療24周后可使DAS28評分低于2.6分，病情緩解，加用地藤痹痛顆粒的療效更顯著。MMP檢測結(jié)果表明，地藤痹痛顆粒治療12周后即可顯著降低MMP水平，且下調(diào)程度顯著高于對照組，可見地藤痹痛顆粒增強抗風(fēng)濕藥用藥的療效可能與其調(diào)控MMP水平的作用密切相關(guān)。

MMP是降解RA細(xì)胞外基質(zhì)的關(guān)鍵酶，在骨質(zhì)、關(guān)節(jié)損傷過程中扮演重要角色，研究組患者關(guān)節(jié)壓痛和腫脹數(shù)量均顯著減少，表明服用地藤痹痛顆?？赏ㄟ^下調(diào)MMP水平、降低骨質(zhì)破壞和發(fā)揮保護(hù)關(guān)節(jié)作用，提高患者關(guān)節(jié)的活動能力，改善生活質(zhì)量[14-15]。

目前，臨床治療以非甾體抗炎藥物，改善病情的抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子（TNF）單克隆抗體等西藥為主。布洛芬、美洛昔康、塞來昔布非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛與抗炎作用雖明顯，但長時間服用胃潰瘍發(fā)病率會升高；甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹等抗風(fēng)濕藥能改善病情，但不能迅速消炎和止痛，約需較長時間才會改善臨床癥狀；地塞米松、潑尼松等糖皮質(zhì)激素療效尚可，但長期使用可引起庫欣綜合征；英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等TNF單克隆抗體療效確切，不良反應(yīng)小，但價格昂貴，目前未能惠及廣大患者[16]。RA屬中醫(yī)“痹病”“痹”“頑痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇，苷類、生物堿、黃酮及萜類等具有抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)作用的藥材有利于RA患者的長期治療[17]。地藤痹痛顆粒中的主藥為雷公藤和地黃，雷公藤含有雷公藤多苷、雷公藤紅素調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的化學(xué)成分[5]，地黃具有減輕甲氨蝶呤肝腎毒性和消化道反應(yīng)等毒副作用的功效[18-20]。因此，在DMARDs常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用地藤痹痛顆?？商岣忒熜В瑴p輕毒性反應(yīng)。