象形圖結合文字對老年患者中藥煎劑服藥依從性的影響*

劉 遼，程 玲，田和炳，楊代喜，王令權，向蕊雪，徐曉蓉

（四川省德陽市旌陽區中醫院，四川 德陽 618000）

服藥依從性是指患者能遵守醫師擬訂的藥物治療方案[1]。研究表明，老年患者用藥不依從現象仍相當普遍，導致住院率升高[2-4]、醫療成本更高[5]、致殘率和死亡率升高[6]。由于老年患者更易合并多種病癥，如服藥不依從會對其健康產生極大影響。醫務人員有必要通過干預其服藥依從性，以提高療效、降低服藥風險。近年研究發現，健康教育[7]、護理方式[8]、藥學服務[9]等方式可提高患者的服藥依從性。中藥煎劑是我國應用最早、最廣泛的藥物劑型，具有吸收快、療效迅速、安全可靠、經濟實惠、使用方便等特點[10]，其療效與正確選擇煎煮器具、煎煮方法、服用時間及頻次、貯存方法等密切相關。尤其是對于院外患者，如何提高中藥煎劑服藥依從性值得深入探討。本研究中探討了象形圖結合文字干預模式對老年患者中藥煎劑服藥依從性的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡不小于60歲；第1次就診；意識清楚，思維正常；無精神疾病，能進行交流；自愿接受觀察，愿意接受隨訪。

排除標準：精神障礙或認知功能障礙；服用院內或院外代煎劑。

脫落標準：評價結果時不能聯系到患者本人；發生不良反應或其他意外而終止服藥，且服藥劑數不足總量的1／5。

研究對象：選取醫院2018年5月至8月門診就診并需回家煎藥的老年患者100例[11-12]，按隨機數字表法分為研究組和對照組，各50例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者對研究知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝50）

1.2 干預方法

干預組由指定臨床藥師（干預人員）對患者進行用藥指導，并結合象形圖用藥指導單，講解后交給患者。象形圖的具體設計主要分為4個部分，每個部分均有圖形設計及文字提示：1）浸泡方法及時間，包括浸泡的器具、浸沒過藥材的水量、浸泡時間；2）煎煮方法及流程，包括煎煮器具、二次煎煮的具體流程、特殊煎煮事項；3）儲存方式，均為冷藏儲存；4）服藥方法，包括服藥的時間、頻次、劑量、療程。對照組由指定臨床藥師（干預人員）對患者進行傳統的口頭用藥指導。

1.3 觀察指標

在患者門診當日取藥后的第4～5日，用事先制訂的服藥依從性調查表進行服藥依從性調查。并向被調查者講明調查的目的，并告知所獲資料保密，征得本人同意后，由專人詢問并代為填寫。采用10分制，得分≥8分判定為依從性高，＜8分判定為依從性低。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。符合正態分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對依從性結果進行意向性（ITT）分析和符合方案集（PP）分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組有2例脫落，其中1例為療效不佳，轉上級醫院治療，不接受回訪，1例為有效回訪時間不接電話；對照組有3人脫落，其中2例為有效回訪時間不接電話，1例為回訪電話溝通不暢，無法獲取有效信息。最后納入回訪的研究組共48例，對照組共47例。經PP分析，研究組服藥依從性為83.33%（40／48），明顯高于對照組的61.67%（29／47，χ2＝5.590，P＝0.018＜0.05）；ITT分析，研究組服藥依從性為80.00%（40／50），明顯高于對照組的58.00%（29／50，χ2＝5.659，P＝0.017＜0.05）。

3 討論

目前對服藥依從性的評價方法尚無統一標準，目前臨床常采用的方式有自我報告法，如Morisky問卷法[13]，即采用量表條目的方式測量受試者的依從性，得分越高，提示依從性越好；藥片計數法[14]，醫護人員可在受試者定期隨訪時比較藥瓶中實際剩下的藥片數和應剩藥片數以衡量受試者服藥依從性，較自我報告法更為客觀和準確，但局限性在于無法證實服藥方法是否正確；詢問法[15]，由受試者自己報告是否按時服藥、到診及相關措施情況，報告用藥量、剩余量，由研究者評價依從性。以上方法均是西藥服藥依從性的評價方法，對中藥煎劑不完全適合。因此，本研究中在詢問法的基礎上稍做改進，結合中藥煎劑的浸泡、煎煮、儲存、服藥等方法來評價其服藥依從性。

老年患者受身體機能退化等客觀因素影響，出現智力衰退、記憶力、理解力、閱讀力下降等現象，在服藥時不可避免地會出現方法、時間、劑量、療程等與合理用法不符的用藥錯誤，從而影響藥物的療效，甚至導致藥品不良反應產生。因此，藥學人員在面對老年患者，尤其是理解能力、記憶力相對較差患者時，如何讓其理解、記憶并有效執行用藥指導成為影響藥物療效的關鍵環節。有研究證實，醫務人員交代的治療相關信息，患者可能會即刻忘掉40%～80%，交代越多，能被正確記憶的信息就越少[16]。通常，醫務人員會通過口頭交代患者治療相關信息，但患者不一定能正確理解或記憶相關信息[17]。文字方式傳達信息時患者依從性雖較口頭交代更好[18]，但并不適合文化程度低患者、老年患者（閱讀力、理解力明顯下降）。因此，簡單、直觀的象形圖可能是最有效的傳達信息的方式[19]。

“象形圖”為軍事與急救藥學委員會與世界衛生組織合作發起，宗旨是為溝通有障礙的患者提供非文字與語言的用藥指導[20]。大量研究評估了象形圖示在患者理解醫藥保健指導中的作用，證實結合圖片可顯著提高人們理解藥物信息的正確性[21-23]。有研究表明，單用象形圖示或文字提高患者對藥物記憶和理解程度的效果欠佳，而象形圖示結合文字效果較好。對于較復雜的用藥方法，象形圖示還可增加患者對服藥方案的記憶能力[24]。本研究中，研究組服藥依從性在ITT分析或PP分析中均明顯高于對照組（P＜0.05），說明象形圖示結合文字的用藥指導能改善老年患者的服藥依從性。其他研究也證實，象形圖示結合語言或文字的說明，能顯著增加患者對治療方法的理解[19，25-26]。象形圖示結合文字的用藥指導通過形象、直觀的方式，將煎藥、服藥、貯存藥的方法呈現給患者，對于不識字、記憶力偏差的老年人有明顯的幫助。同時，通過將象形圖引用到中藥的服用指導上來，將對患者的用藥指導和改進患者用藥依從性貫穿于藥師的實踐中，提高對老年患者的人文關懷，提高其用藥依從性，減少用藥差錯；有利于吸引社會對中醫中藥的關注；有利于更好地提供優質藥學服務；有利于加強醫患溝通。

本研究也存在一定局限性，如象形圖的設計、隨訪時間的設置、樣本量及不同地域等對患者的影響，均需要在以后的研究中更深入地探討。