某精神病專科醫院2018年抗菌藥物使用分析

萬 紅

（重慶市精神衛生中心，重慶 401147）

精神病是指各種有害因素所致大腦功能紊亂，臨床表現為精神活動異常，病程遷延、易復發，世界衛生組織估計，全球精神分裂癥終身患病率為3.8%～8.4%。抗精神病藥物的不良反應主要表現在中樞神經系統，以及一些嚴重不良反應（如白細胞減少），嚴重時可致粒細胞缺乏，使機體對病原菌防御能力下降，導致感染，甚至危及生命，故抗菌藥物的治療在精神科尤為重要。本研究中通過對某精神病專科醫院2018年出院患者使用抗菌藥物的醫囑進行分析，以期找到精神病專科醫院感染防控的依據，促進合理用藥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（HIS）從某精神病專科醫院2018年全年3 943份出院醫囑中選取使用抗菌藥物的醫囑675份。

1.2 方法

采用回顧性分析法，對患者的病情、用藥、送檢等情況進行合理性評價。

2 結果

結果見表1至表3。抗菌藥物使用率為17.12%；臨床標本共送檢163例，送檢率為24.15%。

3 討論

3.1 感染部位

我院2018年院內感染部位排名第1的為呼吸道，上、下呼吸道感染共占72.00%，與已有報道[1]一致。關于抗精神病藥物和肺炎間的關系，早已引起人們的關注：部分抗精神病藥如氯氮平、奧氮平等可激動毒蕈堿M4受體，增加唾液分泌，從而導致吸入性肺炎[2]。文獻報道，服用氯氮平而流涎的發生率為31.0%～97.4%[3]，抗精神病藥物可拮抗組胺H1受體，產生鎮靜作用，導致神經系統反應及敏感性降低，難以控制流涎和保護氣管，而增加吸入性肺炎的風險。抗精神病藥物的錐體外系反應使患者吞咽肌群協調性下降導致吞咽困難、進食障礙、嗆食，增加吸入性肺炎的概率。抗精神病藥物的應用對白細胞有不同程度的抑制，少數出現粒細胞下降及粒細胞缺乏，感染機會增加[4-5]。特別是氯氮平血藥濃度的升高與復發性肺炎的發生風險呈正相關[6]。由于精神疾病的特殊性，大都為封閉式管理，居住密度高，加之藥物錐體外系反應使患者運動遲緩及疾病本身原因，不注重個人衛生，易造成交叉感染。

表1 醫院感染部位及構成比（n＝675）

表2 感染病原菌分布及構成比（n＝53）

表3 各類抗菌藥物的DDDs和AUD比較

口腔感染排第2，也是精神病專科醫院特色。首先由于抗精神病藥物的鎮靜作用，患者睡眠過多、難以醒轉、軟弱無力，另因某些抗精神病藥物所致代謝副作用導致2型糖尿病增多，而2型糖尿病患者罹患牙周病的風險是非糖尿病患者的3倍。此外，相較于非糖尿病患者，糖尿病患者牙周疾病進展及牙周支持組織的破壞更加迅速，持續時間更長。再者，由于精神疾病本身及藥物對認知功能的損害，導致患者口腔健康行為（如刷牙、清潔義齒）能力下降，使口腔衛生狀況惡化，顯著增加齲病、牙周病、失牙、口腔感染、口腔疼痛、咀嚼困難、口腔軟組織疾病及與義齒相關疾病的風險，還有很多抗抑郁、抗焦慮和精神病藥物因抗膽堿副作用可引發口干、便秘等，增加患者罹患齲病、白色念珠菌感染等口腔疾病的風險。此外，長期服用抗精神病藥物易引發錐體外系癥狀，增高肌張力，患者表現緘默、呆滯甚至木僵，還可出現吞咽困難，增加了口腔護理和治療的難度。

尿潴留是抗精神病藥物抗膽堿能副作用引起的，尿滯留時，積存于膀胱內的殘留物給細菌生長創造了有利條件，易引起膀胱炎、腎炎，嚴重時會引起腎積液或腎功能衰竭，嚴重者常需導尿甚至留置導尿管。所以尿路感染也是精神科常見感染，我院分離的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，符合其他醫院病原菌總體分布趨勢[7]。

3.2 病原菌

醫院感染病原菌主要集中在銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等，與陳奕慧等[8]及孟雪等[9]的報道相近。銅綠假單胞菌易在潮濕的環境生長，環境適應能力強，是引起醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的主要革蘭陰性桿菌[10-11]。銅綠假單胞菌耐藥性強、耐藥機制復雜，且具有多種耐藥機制[12]。我院11例銅綠假單胞菌感染中，有3例為多重耐藥菌感染，肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，存在于人體上呼吸道和腸道，是引起醫院內各類感染的常見病原菌[13]。近年來，感染率顯著升高，尤其是多重耐菌株的出現，導致肺炎克雷伯菌感染患者病死率明顯增加。我院7例肺炎克雷伯菌中有4例多重耐藥，其中還有1例產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）。提示醫院臨床分離的肺炎克雷伯菌對青霉素類抗菌藥物、第3代頭孢菌素和單環類β-內酰胺類抗菌藥物的水解滅活能力逐漸提高[14]。我院2018年奇異變形桿菌感染6例，排第3位，可能與我院2018年9月發生了一起2個病房食物中毒有關。4例大腸埃希菌中有3例產ESBL，檢出率為75%，應引起高度重視。我院2018年檢出革蘭陽性菌15珠（28.30%），主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）5例和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2例。藥物敏感性試驗結果顯示，MRCNS、MRSA、腸球菌屬對替考拉寧和萬古霉素、利奈唑胺天然敏感，對我院其他抗菌藥物基本無效。

3.3 合理用藥分析

抗菌藥物使用強度（AUD）是世界衛生組織（WHO）推薦的監測抗菌藥物使用的重要指標，可準確反映抗菌藥物的消耗情況[15]。因此，我國衛生行政主管部門制訂了一系列措施嚴格控制抗菌藥物的使用率和AUD。全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案規定[16]：精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，抗菌藥物AUD力爭控制在每100人每天5 DDDs以下。本研究結果顯示，我院住院患者抗菌藥物使用率為17.12%，顯著高于國家規定標準，AUD為2.07，低于國家規定標準，這可能與我院老年精神病患者較多有關。老年精神病患者因長期服用抗精神病藥物可致血脂升高、體質量增加、血糖升高或糖尿病風險，從而導致心腦血管疾病的發生，故精神障礙尤其是老年精神病患者常常共患多種基礎疾病，包括阿爾茨海默病、腦卒中等，這些患者大多失去了生活自理能力，長期住院、臥床、攝入營養不足、低蛋白伴貧血、抵抗力下降，易發生感染。有研究顯示，耐藥菌的檢出率與抗菌藥物的使用強度密切相關[17-19]。我院β-內酰胺酶抑制劑合劑（57.13%）使用率較高，這也可能是我院銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌檢出率高的緣故，β-內酰胺酶抑制劑復合制劑的經驗性使用較多，可能增加該類抗菌藥物選擇性耐藥及ESBLs菌株分離率增加的危險[20]。雖然精神病專科醫院不以軀體疾病或感染性疾病為主，與綜合性醫院有區別，但精神病藥物長期使用抑制了患者免疫功能及藥品不良反應對機體抵抗力的影響，導致院內感染率升高[21]，我院2018年共檢出53株病原菌，其中多重耐藥菌21株，且醫院感染病原菌中以革蘭陰性菌為主，且隨著抗菌藥物的廣泛應用，各地區出現的耐藥菌株可能具有相同的分布趨勢[22]，應加以重視。

3.4 合理化建議

抗菌藥物的種類、用量與病原微生物的耐藥率之間存在一定相關性，抗菌藥物的使用可導致病原菌整體耐藥水平及耐藥菌感染率變化，部分品種使用量和使用頻率過高會導致細菌耐藥速度加快，有目的地控制抗菌藥物的使用種類可延緩病原菌耐藥的發展，甚至可降低病原菌的耐藥率[23]，我院現有抗菌藥物目錄已不能滿足多重耐藥菌增長的需求，建議增加部分限制性抗菌藥物，應根據常見感染部位、病原菌分布及耐藥性分析定期對抗菌藥物用藥目錄進行遴選，盡量根據醫院病原菌分布及其耐藥特點選擇合適的抗菌藥物，以提高抗菌藥物的用藥合理性和降低細菌耐藥率。