某綜合醫院2013年至2017年多重耐藥菌流行病學特點及預防措施*

曾 強，劉 沙，金 梅

（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402160）

近年來，由于濫用和不合理使用抗菌藥物導致細菌耐藥性增強，超級細菌已成為全球醫療衛生領域的一項難題，多重耐藥菌株產生已成為臨床抗菌治療的重要問題，也是醫院內感染的主要病原體。多重耐藥菌的醫院感染暴發時有發生，其對醫療機構的醫療質量及感染防控影響重大。多重耐藥菌是指對3類或3類以上抗菌藥物產生耐藥的菌株，其主要作用機制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和超廣譜酶產生，臨床主要表現為對多種抗菌藥物的治療無效。本研究中分析了醫院2013年至2017年多重耐藥菌的種類及其在各種標本、臨床病區的分布情況，為臨床多重耐藥菌的治療和防控提供參考。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本收集

收集該院微生物室2013年1月1日至2017年12月31日送檢的細菌培養陽性標本9 459例。送檢的病原學標本包括痰、尿、血、分泌物、膿液、胸腹腔積液、腦脊液、關節腔積液、不同部位分泌物咽拭子等各類標本，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2 多重耐藥菌定義

多重耐藥菌主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）及耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌（KPC），參照《醫療機構耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議（草案）》[1]判定多重耐藥菌。

1.3 標本培養與菌種鑒定

細菌培養和菌種鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》進行，采用VITEK-2型全自動微生物鑒定儀（法國梅里埃公司）進行菌種鑒定。質控菌株采用美國模式培養物集存庫提供的金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC35218）、鮑曼不動桿菌（ATCC19606）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件分析。計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多重耐藥菌監測標本部位分布

收集2013年1月1日至2017年12月31日的臨床多重耐藥菌菌株，統一進行藥物敏感性試驗，分析全院多重耐藥菌標本構成，詳見表1。剔除同一患者同一部位的重復菌株后，共收集9 459例多重耐藥菌株標本。2014年至2017年每年多重耐藥菌各種標本構成比從高到低依次為痰、分泌物、尿、其他、膿液與血，差異有統計學意義（χ2＝276.349，P＜0.05）。2013年至2017年檢出多重耐藥菌前3名標本為痰（56.72%，5 365／9 459）、分泌物（13.43%，1270／9459）和尿（12.09%，1144／9459）。

表1 2013年至2017年全院檢出多重耐藥菌的標本構成比[例次（%）]

2.2 多重耐藥菌株種類分布

該院在2013年至2017年從送檢標本中共分離出多重耐藥菌株9 459株，檢出率從高到低依次為耐碳青霉烯大腸埃希菌（CR-EC）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CR-AB）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CR-KP）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CR-PA），差異具統計學意義（χ2＝589.410，P＜0.05），詳見圖1和表2。2013年至2017年的革蘭陰性菌構成比為88.65%，革蘭陽性菌構成比為11.35%。2013年至2017年的多重耐藥菌株檢出數呈逐年上升趨勢。

2.3 多重耐藥菌科室分布

2013年至2017年檢出多重耐藥菌居前5的科室重癥監護室、呼吸內科、兒科、肛腸科及老年病科，差異有統計學意義（χ2＝573.413，P＜0.05），詳見表3。其中重癥監護室和呼吸內科檢出的耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌居多，兒科和肛腸科以耐碳青霉烯大腸埃希菌居多。

圖1 2013年至2017年全院多重耐藥菌株種類分布折線圖

2.4 多重耐藥菌季度分布

除耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌外，2013年至2017年該院第3季度多重耐藥菌檢出率最高，差異有統計學意義（χ2＝216.277，P＜0.05）。耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌在第1季度檢出率最高，而陰溝腸桿菌在第2季度檢出率最高。詳見表4。

表2 2013年至2017年全院多重耐藥菌株種類分布情況[例次（%）]

表3 2013年至2017年主要多重耐藥菌科室分布[例次（%），n＝9 459]

續表3 2013年至2017年主要多重耐藥菌科室分布[例次（%），n＝9 459]

表4 2013年至2017年多重耐藥菌季度分布[例次（%）]

3 討論

細菌耐藥是全球性問題，多重耐藥菌感染已成為臨床抗感染治療的主要難題[2]。醫院多重耐藥菌流行病學特點研究表明，2013年至2017年多重耐藥的菌種為7種，主要為耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯大腸埃希菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，與中國CHINET細菌耐藥性監測的研究數據接近[3-6]。自2014年起，該院的多重耐藥菌株數逐漸增高，2015年檢出多重耐藥菌株數最多，可能是由于該院2014年起床位增加，危重患者數量增加，2011年起國家衛生和計劃生育委員會對全國抗菌藥物進行專項整治，提倡提高微生物送檢率，通過醫院大力宣傳指導，該院2015年至2014年起微生物檢出數有所提高。

由表1可見，2013年至2017年，該院多重耐藥菌標本主要來源于痰、分泌物和尿液，分居前3位，這與2016年中國CHINET細菌耐藥性監測的研究報道一致。從標本來源分析可見，多重耐藥菌感染部位以呼吸道為主，其次為泌尿道感染，外科傷口感染。醫院感染中呼吸系統感染占醫院感染的50%以上[7]，這與本研究結果一致。但痰標本和尿液標本較易取得，可能會存在污染標本，會導致痰標本和尿標本的多重耐藥性檢查的不準確性，故建議臨床科室提高采集痰、尿標本的準確性及送檢痰、尿標本的及時性，降低標本污染率。

由圖1和表2可見，該院2013年至2017年連續5年耐碳青霉烯大腸埃希菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌數居前3位，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌感染（CRE）的高危因素：院內流行、爆發碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌，入住危重癥監護室患者，存在免疫抑制、尿道插管、氣管插管、氣管切開、胃管、手術引流、既往使用頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類的患者等[8-9]，無癥狀的定植患者和健康的醫務人員可作為CRE的重要傳播源[10-11]。鮑曼不動桿菌是專性需氧的革蘭陰性菌，致病力不強，但粘附力極強，易粘附在各類醫用材料和人的皮膚、傷口、呼吸道、胃腸道中[9，11-13]，易造成老弱及免疫力低下患者醫院內感染。引起鮑曼不動桿菌呼吸道和外科手術傷口感染的高危因素是侵入性操作（深靜脈導管、呼吸機使用等）和廣譜抗菌藥物使用[12-16]，以及重癥監護室及呼吸內科病房環境中鮑曼不動桿菌的定植，因此入住重癥監護室及呼吸內科的危重患者更易感染鮑曼不動桿菌。口腔鮑曼不動桿菌定植可引起肺炎及慢性阻塞性肺疾病發生，故該院2013年至2017年耐碳青霉烯大腸埃希菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染高發于重癥監護室、呼吸內科。2016年該院耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出數較高，可能是由于當年該院重癥監護室、呼吸內科轉移地址改變環境導致該院的多重耐藥菌發生遷移變化，也可能是藥物篩選出的結果。

由表3可見，多重耐藥菌菌株主要分布在重癥監護室、呼吸內科、兒科、肛腸科及老年病科等，急診科、口腔外科多重耐藥菌株檢出率較低，該院重癥監護室、呼吸內科多重耐藥菌感染檢出率高，與文獻[8，15]的研究結果一致。重癥監護室患者病情較重、臥床時間較長、接受侵入性操作較多，多種侵入性操作可增加細菌獲得耐藥基因的機會，易發生多重耐藥菌感染[10，16]，暴露于抗菌藥物的累積劑量與CRE感染具有相關性，故重癥監護室、呼吸內科的患者使用抗菌藥物的種類較多，患者病情復雜，使用抗菌藥物累積量較多，也是重癥監護室、呼吸內科產生多重耐藥菌菌株較多的原因之一。該院兒科設有新生兒病房、兒童重癥監護室，故收治患兒自身抵抗力相對較低，大多數患兒基礎疾病重，免疫抑制劑及廣譜抗生素的長期使用使其成了多重耐藥菌感染的高發群體。老年病科的患者由于年齡大、基礎疾病重、長期臥床、機體免疫功能下降，均可導致疾病恢復時間較長，患者住院時間延長，感染多重耐藥菌的概率增加。我院肛腸外科收治患者病情不嚴重，但周轉較快，檢出多重耐藥菌株數較多，多為定植菌，分析原因多為護理院感控制不佳造成。結合該院2013年至2017年多重耐藥菌感染情況的調查研究可知，目前該院重癥監護室、呼吸內科仍是感染的重要源頭，需繼續加大監督力度，嚴防嚴控多重耐藥菌的感染。由表4可見，多重耐藥菌的流行有季節性，夏、秋季多重耐藥菌相對較多，與何星光等[17]的報道結果一致，在多發季節應加強多重耐藥菌防控措施的落實。

目前，我院多重耐藥菌感染控制效果不佳，應加強對重點科室、易感人群和高發季節的監測，采取及時、有效的防治措施；加強病區環境管理，加強手衛生、設備衛生、接觸預警、實驗室預警、患者及相關醫務人員隔離，有效控制院內感染；完善該院各科室致病菌流行病學數據資料及藥敏監測，供指導醫師及臨床藥師優化抗菌藥物的選擇；嚴格控制抗菌藥物的使用，減少多重耐藥菌株的產生，必要時可聯用抗菌藥物治療，基于耐藥水平及耐藥機制進行精準治療，按藥動學／藥效學（PK／PD）原理優化劑量給藥方案，做到全方位對多重耐藥菌的管理。同時，應鼓勵新藥研發，如對現有在體外發現有協同作用抗菌藥物的臨床研究，尋找有效的藥物治療方案，為治療耐藥菌感染提供新的治療途徑。