黃春林生脈真武救心湯治療終末期心力衰竭驗案一例

李姿穎 尹克春

1 病例摘要

患者，女，75歲，因“反復心悸氣促1年余，伴雙下肢浮腫1月余”于2018年7月16日就診于廣東省中醫院黃春林診室。刻下癥見：血壓143/78 mmHg，心率：89次/分，雙肺呼吸音稍粗，左下肺可聞及干濕啰音，余未聞及哮鳴音，心率：115次/分，房顫律，心界叩診稍向左下擴大，心尖區收縮期雜音3/6級，雙下肢中度凹陷性浮腫，面色>白，舌淡黯，苔白膩，脈弦細數。入院心電圖提示：心房顫動。肌鈣蛋白T：0.051 μg/L，腦利鈉肽：2870.2 pg/mL,D二聚體：3.11 mg/LFEU，尿酸：652 μmol/L。心臟彩超：左房、右房擴大，主動脈瓣少量返流，二尖瓣、三尖瓣大量返流，肺動脈高壓(中度)，左室舒張功能減退，少量心包積液，左室射血分數：49%，左室舒張末內徑：68 mm，左室收縮末內徑：57 mm。胸部X光片見圖1：肺瘀血，心影增大，雙側胸腔少量積液。心胸比：0.68；動態心電圖：心房顫動。現代醫學診斷：(1)心功能Ⅳ級；(2)心房顫動；(3)高血壓3級(很高危組)；(4)2型糖尿病。入院后嚴格控制液體出入量，予利伐沙班片抗凝，呋塞米、安體舒通利尿消腫，減輕心臟前負荷，潘妥洛克護胃，二甲雙胍、瑞格列奈控制血糖，絡活喜控制血壓，立普妥調脂穩斑，補充白蛋白以維持膠體滲透壓，適當補充液體維持電解質平衡。中醫診斷：心衰病，辨證屬于：陽虛血瘀水停，中醫以標本兼治為則，以溫陽活血利水為法。中藥予黃春林生脈真武救心湯加減：豬苓15 g、丹參15 g、澤瀉15 g、茯苓10 g、桂枝20 g、白術20 g、干姜15 g、黨參30 g、熟附子先煎15 g、蛇床子10 g、白芍15 g、黑棗15 g、木香15 g、桔梗10 g、紅景天1袋、紅曲1袋，共5劑，每日1劑，濃煎至150 mL。經中西醫結合治療后，患者氣促癥狀較前好轉，雙下肢浮腫減輕，癥狀緩解，予帶藥出院。

圖1 本案心衰患者初診胸部X光片

出院1周后門診復診，雙下肢可見少許浮腫，活動后少許氣促，夜可平臥，訴偶有胸悶不適，無口干口苦，舌淡黯，苔薄白，脈細弱。考慮患者病程日久，陽虛日久損及氣機，氣虛無以運化濕邪，結合舌脈，繼續以“益氣活血，溫陽利濕”為法，上方去蛇床子，加牡荊子15 g，增強化濕祛痰之效，共7劑，水煎服，日1劑，濃煎至150 mL。2周后患者復診，雙下肢無明顯水腫，氣促減，夜可平臥，口干無口苦，舌淡黯，苔薄白，脈細弦。患者現無明顯水腫氣促，結合脈證，考慮患者長期使用利尿劑有傷陰之嫌，患者病程綿長，常陽損及陰，陰損及陽，而至陰陽兩虛，此時中醫則以“益氣溫陽活血兼以養陰”為法，原方去澤瀉、紅曲，干姜改生姜，加五味子15 g、石斛15 g，共7劑，加強養陰之功。服藥之后患者癥狀進一步緩解，上方加減繼服3月，復查心臟彩超：左房、右房擴大，主動脈瓣少量返流，二尖瓣、三尖瓣大量返流，左室舒張功能減退，左室射血分數：56%，左室舒張末內徑：63 mm，左室收縮末內徑：55 mm。胸部X光片見圖2：較前心影變小，肺門影未見增大。肌鈣蛋白T：0.021 μg/L，腦利鈉肽：496 pg/mL。隨訪至今，患者病情穩定，門診定期復診，以西藥常規對癥心衰治療，佐以中藥方劑隨證加減。

圖2 本案心衰患者復診胸部X光片

2 病案討論

心力衰竭，簡稱心衰，是一種臨床綜合征，其特征是存在由于心臟結構和/或功能異常，引起靜息或負荷時心輸出量減少和/或心內壓力增高，從而導致的典型癥狀(如呼吸困難、踝部水腫和疲乏)，也可伴有體征(如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫)。慢性心力衰竭作為一種復雜的臨床癥狀群，嚴重危害生命健康[1]。心衰發病率、病死率高[2]。

中醫古籍中可見到與心力衰竭癥狀相似的癥狀描述，《黃帝內經》：“心脹者，煩心短氣”；《素問·痹論篇》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，噫干善噫，厥氣上則恐”；《素問·逆調論篇》“若心氣虛衰，可見喘息不已”；與現代醫學中慢性心力衰竭的肺靜脈或體循環靜脈瘀血及組織缺血缺氧的癥狀相似[3]。現代眾多醫家也認為本病屬本虛而致標實，從而導致虛實夾雜[4]。黃春林教授認為心力衰竭的病機主要體現在心氣的衰弱，加之病程日久損傷肺、脾、腎諸臟從而產生水、濕、痰、瘀等病理產物相互滋生而成，是屬于本虛標實的病證[5]。

2.1 益氣溫陽，化瘀利水

在大量的臨床觀察研究中發現，對于終末期的難治性心力衰竭的患者，單純的西醫治療效果不佳，再入院發生率高是目前臨床上較為普遍的問題[6]，如今西醫臨床仍是以“強心、利尿、擴血管”為主要治療原則。隨著中醫藥事業的日漸發展和壯大，中醫藥在參與治療慢性心力衰竭的優勢和效果也逐漸顯現出來[7]。

本例患者因其年老體虛，加之久居嶺南濕地，長期濕邪侵襲易傷陽氣，且久病傷氣，久病及腎，腎陽不足，無以蒸騰氣化水液，水飲上凌于心；氣虛無力推動血行，久則成瘀，瘀血痹阻心脈；累及他臟，肺失宣降，脾失轉輸，氣不化水，水飲內停，發為心衰病，癥見胸悶、氣促、肢腫反復發作，舌淡黯，苔白膩，脈弦細數。證屬陽虛血瘀水泛證，當治以“益氣溫陽，化瘀利水”為法。

2.2 心腎同治、滋陰制陽

溫陽化飲為心力衰竭中腎陽虛衰、水瘀互結證的常見治法，臨證如僅用溫陽化飲法，效果往往欠佳，因其涉及氣血飲三者病變。黃春林教授認為，心力衰竭常以水飲內留為主要臨床表現，陽氣不足，氣化失司，致使水飲不去。《金匱要略》有云“病痰飲者，當以溫藥和之”。黃教授提出心力衰竭后期，本虛重而標實更重，由心臟病久則虛，而心臟之虛引出五臟之虛，五臟之虛又會進一步加重心臟的虛損[5]。慢性心力衰竭病程綿長，遷延不愈，常陽損及陰，陰損及陽，從而導致陰陽兩虛，所以在補陽的同時配以養陰之品，使陽得陰助而生化無窮。若配以養陰之品，則可制約溫陽藥過于溫燥傷陰[8-9]。黃教授在治療心病的同時也注重從腎論治。心為陽臟居上焦，腎為陰臟居下焦，心火下降于腎使腎水不寒，腎水上濟于心使心火不亢，腎陽溫煦腎陰化氣以濟心氣充沛，心腎之間水火相濟從而保證心腎生理功能正常運行。黃老自擬生脈真武救心湯在溫陽利水的同時也注重配伍滋陰藥物，借鑒眾多醫家治療心衰病的經驗[10]提出“瀉邪必兼固正，否則邪去正傷，恐犯藥過病所之弊”。黃教授運用《金匱要略》名方苓桂術甘湯、真武湯等，辨證配伍桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉等通陽化氣行水；與白芍相伍可調和營衛，使營衛通暢，水飲得去；桂枝則達到通陽利水的目的。

2.3 診治分析

處方以黃教授的生脈真武救心湯加減。本方先予豬苓、澤瀉、茯苓，三者均性甘、淡，主入腎經，以利水滲濕，使水飲得出。現代研究表明，茯苓的主要成分中的茯苓素具有和醛固酮受體拮抗劑相似的結構，因此有學者認為，茯苓素是一種醛固酮受體拮抗劑類似物，具有阻斷醛固酮受體的作用，使尿鈉排出增加，同時降低腎內壓，增加腎血流量使得尿量增加[11-12]。再以甘溫之桂枝溫陽化氣通經脈，補陽而得以生氣，從而使水飲得去，痰濕得化。現代藥理表明，桂枝可以顯著提高尿量，并且桂枝具有提高冠狀動脈血流的作用。飲屬陰邪，非溫不化，《金匱要略》中提到“病痰飲者，當以溫藥和之”，遂加桂枝溫陽化飲。茯苓、桂枝相合，一利一溫，共奏溫化滲利之效。佐以白術健脾燥濕，助茯苓培土制水。加以丹參活血祛瘀。現代研究表明丹參對心肌損傷有較好的保護作用，促進組蛋白去乙酰化酶1、基質細胞衍生因子-1、趨化因子受體表達，對心功能的改善具有明顯的作用。再加上養血的黨參、白芍，使得活血而不傷血。再加溫陽之干姜、熟附子、蛇床子加強溫陽化飲之效。佐以桔梗宣利肺氣，通調水道，使水飲得出。加木香、紅曲、紅景天加強活血行氣之功。在《本草備要》中言紅曲：“入營而破血，燥胃消食，活血和血。”再以黑棗調和諸藥。本醫案中早期主要以桂枝、干姜、熟附子、蛇床子等溫陽之品佐以祛濕活血之茯苓、豬苓、紅曲、紅景天等治療，后期為防傷陰太過加五味子、石斛等養陰之品。隨訪患者癥狀明顯改善，可見補陽的同時配以養陰之品確有療效。