清癭平肝湯聯合甲巰咪唑乳膏治療甲狀腺功能亢進癥伴肝功能損傷32例

焦 鼎，朱榮光

(1.南通市焦氏中醫甲狀腺專科診所，江蘇 南通 226001； 2.常州市中醫醫院，江蘇 常州 213003)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多，引起神經、消化、循環等系統異常的臨床綜合征，是內分泌系統的常見病，發病率為1%[1]，可累及全身多個器官，以甲亢合并肝損最為常見。甲亢伴肝損治療時應在積極控制甲亢的同時保肝，但抗甲狀腺藥物在肝臟進行生物轉換過程中，形成的代謝活性物質與各種肝臟蛋白質結合，會發生免疫反應，易造成肝損害，因此積極探索有效迅速的治療方法尤為重要。中醫學按照辨證論治的原則從多環節、多途徑改善甲亢，與西藥同時使用，可避免或減少產生肝損傷，提高臨床治療效果。2017年7月—2018年9月，筆者采用清癭平肝湯聯合甲巰咪唑乳膏治療甲狀腺功能亢進癥伴肝功能損傷32例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇南通市焦氏中醫甲狀腺專科診所收治的甲狀腺功能亢進癥伴肝功能損傷患者64例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組32例，男6例，女26例；年齡平均(37.45±15.23)歲；病程平均(1.50±0.69)年。對照組32例，男8例，女24例；年齡平均(39.68±13.53)歲；病程平均(1.40±0.71)年。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]及《內科學》[1]擬訂。符合甲亢診斷：①高代謝癥狀和體征，易激動、焦慮，多汗，怕熱，失眠，皮膚濕溫；②心律失常，心動過速；③多食易饑，體重下降；④甲狀腺腫大(B超或肉眼發現)；⑤血清TSH減低，FT3、FT4增高。

同時符合肝損害的診斷：①肝功能TBIL、ALT、AST等異常；②肝腫大；③黃疸。

2.2 中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]和《中醫內科學》[3]擬訂。頸前腫塊，胸脅脹痛，心煩少寐，心悸多夢，口苦口干，神疲倦怠，怕熱易汗，消瘦；舌質紅，舌體震顫，苔薄黃，脈弦數。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上診斷標準的患者；②無其他原因所致肝功損害，無肝膽病史。

3.2 排除病例標準

①有原發性肝、腎、心腦及造血系病，感染性疾病，精神病者；②過敏體質、相關藥物過敏者；③1年內接受藥物治療者；④甲亢危象、甲狀腺手術者、I131治療者；⑤ALT>8倍上限者。

4 治療方法

兩組均給予甲巰咪唑乳膏(由齊魯制藥有限公司生產生產，國藥準字H20030566，10 g：0.5 g)每次擠出軟膏0.1 g，均勻涂敷于甲狀腺表面皮膚，局部輕輕揉擦3～5 min，1 d 2～3次。對照組在此基礎上給予水飛薊賓葡甲胺片(由湖南千金協力藥業生產，國藥準字H43021882，50 mg)200 mg，1 d 3次。治療組在甲巰咪唑乳膏的基礎上給予清癭平肝湯，藥物組成：黃芩12 g，白芍25 g，女貞子25 g，赤芍18 g，莪術12 g，徐長卿12 g，山梔子12 g，知母15 g，郁金15 g，北沙參18 g，白術18 g，熟地黃12 g，浙貝母15 g。1 d 1劑，連續水煎2次，每次煎出藥湯約250 mL，混合后早、晚分2次服用。

兩組連續治療14周后判定療效。

5 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]的標準。臨床治愈：體征、癥狀基本消失，心律整齊，脈搏正常，體重正常，甲狀腺腫大縮小Ⅰ度，血管雜音和震顫消失，突眼征下降Ⅰ級，理化檢查正常。顯效：體征、癥狀明顯改善，心律改善，脈搏正常，趨于正常體重，甲狀腺腫大縮小Ⅰ度，血管雜音和震顫消失，突眼征下降Ⅰ級，理化檢查基本正常。無效：臨床癥狀、體征、理化檢查均無明顯改善。

6 觀測指標及方法

觀察兩組治療前后甲狀腺功能TSH、FT3、FT4和肝功能TBIL、ALT、AST的變化，方法是在治療前后各檢測1次，對比治療前后測定值的變化。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.66，P<0.01，差別有統計學意義。

表1 兩組甲狀腺功能亢進癥伴肝功能損傷患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后甲狀腺功能對比

見表2。

組 別例數時間TSH/μIU·mL-1FT3/pg·mL-1FT4 /pg·mL-1治療組32治療前0.047±0.0118.31±6.4356.51±18.68治療后0.93±0.86??6.31±1.94??#18.07±5.91??##對照組32治療前0.04±0.0117.59±5.2653.87±16.19治療后0.64±0.62??7.67±2.84??24.32±7.70??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后肝功能對比

見表3。

組 別例數時間TBIL/μIU·mL-1ALT/pg·mL-1AST/pg·mL-1治療組32治療前23.96±4.74 163.48±34.17 98.20±18.95 治療后14.03±1.87??##38.64±11.59??##28.26±4.53??##對照組32治療前23.42±5.25 147.69±32.81 96.61±18.37 治療后15.39±2.12??45.75±9.66??37.48±5.42??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

9 討 論

甲狀腺功能亢進癥是精神刺激、感染等各種應激因素作用下產生的內分泌系統常見病，有顯著遺傳傾向[1]。甲亢時常會引起肝臟損害，表現為肝腫大、黃疸、肝功能不正常等，治療時應在控制甲亢同時保肝對癥治療。既要抑制免疫以降酶，又要增強免疫以補虛；既要糾正免疫因素對甲狀腺、肝臟損害，又要抗過敏、升白細胞，減輕藥物的副作用。臨床筆者采用中西結合治療，中醫學認為甲亢伴肝損屬“癭病”，因情志內傷、飲食失調、水土失宜、自身體質等因素致肝郁化火，痰火瘀熱互結，日久陰虛津虧。其病位在肝、累及心脾腎，治宜清熱平肝，祛痰化瘀，方用清癭平肝湯。方中黃芩瀉三焦之火，化肝經濕熱。白芍益陰柔肝，退熱除煩，《本草正》稱其能“補血熱之虛，瀉肝火之實，退虛熱，緩三消諸證于因熱而致者為宜”。莪術辛散苦泄，行氣破血，消積止痛，賈所學《藥品化義》云：“味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚癖塊。”郁金清心涼血，疏肝利膽，郁金入心，專治血分之病，莪術入肝，治氣中之血。赤芍清熱涼血，活血化瘀，賈所學《藥品化義》云：“赤芍味苦，能瀉，帶酸入肝，專瀉肝火。”配白芍，白補而赤瀉，白收而赤散，可氣血同治；配郁金，治肝經瘀熱之脅痛；配莪術，祛癥瘕痞塊。女貞子補益肝腎，清虛熱明目，尤其適用于肝腎虧損，虛熱內生之虛癥。徐長卿可祛風除濕，行氣活血，去痛止癢。北沙參養陰清肺，補虛退熱。梔子瀉火清熱除煩，涼血解表，尤擅清心肝之火，佐白芍退肝膽郁火，《本草思辨》云：“凡肝郁則火生，膽火外揚，肝火內伏，梔子解郁火，故不治膽而治肝。”浙貝母清熱化痰，散結消腫，尤擅治痰火郁結之瘰疬、痰核。熟地黃補血滋陰，知母清熱瀉火，滋陰潤燥。全方清熱益陰，祛痰化瘀，解郁平肝，有效地控制甲亢并保護肝臟，預防抗甲狀腺藥物肝損。

現代藥理研究表明：方中組成藥物有降溫、降脂、降酶、免疫調節、抗炎、抗過敏、改善肝內微循環，抗肝損作用。莪術升白細胞，抑制腫瘤作用快而強；白芍能抗氧化、抗誘變、抗腫瘤，有免疫雙向調節作用；郁金、女貞子有類似糖皮質激素樣作用，能解毒，促肝白蛋白生成，抑制肝纖維化，緩解肝內損傷性免疫反應；白術能降糖、利膽、增強免疫；徐長卿減慢心率、抗過敏、治眼損害；黃芩、梔子解熱、降酶退黃；熟地黃對陰虛動物的甲狀腺功能T3、T4和血漿醛固酮濃度有明顯的改善作用；知母能降低由甲亢造成的耗氧率增高及抑制Na+、K+、ATP酶活性，免疫抑制而不影響細胞活力，降低內熱，減慢心率，抗炎保肝。因此、本方在黃芩、赤芍、徐長卿、北沙參等多味清熱益陰、免疫抑制中藥中，輔以增強免疫且具升白細胞之功的白術、女貞子，降溫保肝、雙向調節之白芍，既清熱平肝，又祛痰活血化瘀，對甲亢伴肝損療效確切。

治療甲亢的西藥對肝臟都有一定的損害，因此積極探索有效迅速的藥物及給藥途徑尤為重要。由于五味子等藥物在甲亢伴肝損臨床治療中雖然有效，但停藥會加重復發機率，故以治療后不易發生酶反跳的水飛薊賓葡甲胺片為治療參照，用甲巰咪唑乳膏外涂局部，使之從甲狀腺表面皮膚吸收，直達病所，不經過肝臟代謝環節，減少了藥物副作用[4]。配合中藥清癭平肝湯，清熱消癭保肝、調節免疫，既迅速解決了甲亢癥狀，又避免了抗甲狀腺藥物加重肝損、白細胞下降及過敏等一系列毒副反應的發生，尤其對伴有肝損的患者針對性治療，中西藥物合用后明顯提高了療效，有效地減少了復發，療效顯著。

甲亢治療前，務必檢查肝功能，分清甲亢伴肝損還是甲亢藥物性肝損，明確診斷。總之，自擬清癭平肝湯聯合甲巰咪唑乳膏治療甲亢伴肝損能調節免疫功能，改善臨床體征和癥狀，提高治療效果，減少西藥毒副作用，值得研究推廣。