中醫“三調”論治法對持續性姿勢-知覺性頭暈睡眠及認知功能的研究*

張志軍，王寶亮，關運祥

(1.鄭州人民醫院中醫科，河南 鄭州 450003； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病三區，河南 鄭州 450000)

持續性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)是在2015年被WHO國際疾病分類第十一次beta草案(ICD-11 beta draft)收錄的新的獨立疾病體[1]。本病是涉及神經內科、耳鼻咽喉科、精神科等多學科的常見頭暈原因和形式，雖然發病率較高，但在國內幾乎不被臨床醫師所認識，臨床診療相對混亂，漏診及誤診率高，增加了臨床治療難度和費用。目前，PPPD的治療在全世界缺乏大樣本的隨機對照試驗，沒有特異性治療藥物，中醫藥對頭暈的治療具有顯著優勢。2017年3月—2018年12月，筆者采用中醫“三調”論治法對PPPD睡眠及認知功能進行研究，總結報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州人民醫院中醫科和河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院腦病門診或住院患者90例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組45例，男16例，女29例；年齡平均(61.10±5.28)歲；病程平均(13.36±2.90)月；伴高血壓病者5例，冠心病者3例，糖尿病者2例。對照組45例，男15例，女30例；年齡平均(61.05±5.16)歲；病程平均(13.28±2.86)月；伴高血壓病者6例，冠心病者4例，糖尿病者1例。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照2015年WHO專家達成的ICD-11草案共識[2]。①持續3個月或3個月以上的非旋轉性頭暈和不穩感；②癥狀在大部分時間均存在，有患者幾乎每日均有癥狀，癥狀可時輕時重，既能自然發生，也可在突然運動之后發生；③站立或暴露在運動或復雜的視覺刺激及主動或被動的頭部運動均可使癥狀加重；④多發生在急性或發作性前庭及平衡障礙后；⑤頭暈癥狀可間歇性開始，逐漸平穩。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①神經影像學檢查無異常；②無活動性神經耳科及其他神經系統疾病；③無引起頭暈的治療或藥物運用；④平衡功能檢查正常或者輕度異常不足以做出診斷、解釋臨床癥狀。

3.2 排除病例標準

①有嚴重肝、腎功能損傷者；②有嚴重心、肝、腎、造血系統原發疾病者；③患有心臟病、高血壓、哮喘等影響生活質量評分者；④因精神疾病不能配合治療者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方案

對照組給予鹽酸舍曲林片(由輝瑞制藥有限公司生產，批號 201701206，50 mg/片)，每晚50 mg，口服。治療組以中醫“三調”論治法為指導，口服自擬中藥方，藥物組成：白芍30 g，桂枝12 g，鉤藤30 g，生龍骨、生龍牡各20 g，柴胡12 g，黃芩15 g，郁金20 g，川芎15 g，丹參20 g，木香5 g，厚樸12 g，石菖蒲20 g，黨參15 g，制首烏30 g，炙甘草6 g。每日1劑，分3次飯后30 min口服。

兩組均以2周為1個療程，共治療1個療程。

5 觀測指標及方法

5.1 睡眠質量評價對比

①匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[3]。包含7個因子(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能)，每個因子按0～3分計分，各因子累計得分為總分。兩組在治療前后各評定1次并對比。②睡眠連續性及穩定性監測[4]。以48通道多導睡眠監測系統記錄患者睡眠狀況，檢測內容包括入睡后清醒時間、微覺醒指數、睡眠分期轉換次數及醒轉次數4項，時間不少于7 h。兩組在治療前后各評定1次并對比。

5.2 認知功能對比

采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)進行評定。包括：注意與集中、執行力、記憶力、回憶延遲、語言功能、視結構技能、抽象思維和定向力各因子評分。滿分30分。兩組在治療前后各評定1次并對比。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組治療前后PSQI評分對比

見表1。

組 別例數時間 睡眠質量 入睡時間 睡眠效率 睡眠障礙治療組45治療前2.11±0.522.10±0.562.02±0.691.81±0.33治療后1.20±0.36??##1.31±0.30??##1.33±0.39??##0.51±0.26??##對照組45治療前2.10±0.662.10±0.522.02±0.851.81±0.53治療后1.72±0.35??1.71±0.62??1.73±0.21??1.10±0.39?組 別例數時間 安眠藥物 日間功能總分治療組45治療前1.52±0.301.61±0.6213.32±0.82治療后0.40±0.35??##0.31±0.21??##5.53±1.37??##對照組45治療前1.51±0.221.63±0.5813.36±1.16治療后1.12±0.50??1.02±0.36??9.85±0.93??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.2 兩組睡眠連續性和穩定性監測對比

見表2。

組 別例數時間入睡后清醒時間/min 微覺醒指數/h 睡眠分期轉換次數/次 醒轉次數/次治療組45治療前151.50±16.1218.89±3.10136.32±10.1932.02±3.18治療后58.36±5.26??##10.20±0.83??##80.26±5.83??##15.12±2.36??##對照組45治療前150.90±18.0319.02±3.12136.56±9.3032.19±3.26治療后102.30±11.18??16.88±2.19??108.53±9.30??25.09±2.96??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后MoCA評分對比

見表3。

組 別例數時間 注意與集中 執行力 回憶延遲 語言功能治療組45治療前2.31±0.601.61±0.351.60±0.380.51±0.09治療后3.53±0.36??##2.83±0.56??##3.65±0.69??##1.15±0.16??##對照組45治療前2.35±0.621.58±0.381.58±0.320.53±0.13治療后2.97±0.35??2.11±0.32??2.53±0.29??0.82±0.15??組 別例數時間 視結構技能 抽象思維定向力治療組45治療前0.18±0.020.67±0.120.53±0.06治療后0.82±0.12??##1.31±0.28??##0.85±0.07??##對照組45治療前0.19±0.030.65±0.180.52±0.08治療后0.51±0.05??0.92±0.06??0.65±0.03??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8 討 論

持續性姿勢-知覺性頭暈患者不僅表現為頭暈癥狀，還常伴隨睡眠障礙、焦慮抑郁[5]、認知功能障礙、腦功能損傷等。目前，PPPD的西藥治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，臨床常用鹽酸舍曲林片、鹽酸帕羅西汀片、草酸艾司西酞普蘭片等藥物，這些藥物雖可使頭暈癥狀在短期內得到部分改善，但對本病伴隨的睡眠障礙、焦慮抑郁、認知功能障礙和腦功能損傷等效果欠佳，療效缺乏長期性、穩定性和全面性。

中醫藥對本病治療具有獨特優勢。①調營衛以和陰陽乃本病治療之首要。若營衛功能失調[6]，營血不足、營陰虛弱，則不能內守以司滋養之功，導致元神失養、神機乏用而出現頭暈、失眠，甚至高級智能減退等癥狀。②調肝膽以和氣血是治療本病的核心內容。肝主藏血，“人臥血歸于肝……肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。 人休息或睡眠時，血歸藏于肝，而站立活動時肝中所藏之血行遍諸經，濡養臟腑肢體、經筋脈絡，維持正常生理功能，肝失疏泄或藏血不足，氣血失調，肝血不能輸布全身發揮營養作用而發病。這也是本病呈現站立行走時加重，坐立減輕，臥床后基本消失等特點的理論基礎。③調三焦助通化是本病治療的一個關鍵點[7]。正如《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外、左右、上下皆通也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫大于此也。”可以說三焦不通，元氣不暢，津液不輸、血液不行，導致痰濁瘀血等有形之邪內生，是導致營衛之氣不連續、陰陽之氣不銜接、氣血流轉不調和的關鍵。

本研究以白芍、桂枝共為君藥，兩者一陰一陽、寒溫并用，調和營衛，交通陰陽，且白芍有平抑肝陽、調疏肝氣之功；桂枝具溫通經脈，助氣血循行濡養之效。鉤藤平肝清熱，息風消暈；生龍牡平肝潛陽，止暈定眩；柴胡疏肝解郁；黃芩入少陽膽經，與柴胡同用，和解肝膽郁熱；郁金解郁利膽，尚有涼血清心安神之效，可有效緩解本病所伴隨的睡眠障礙；丹參、川芎活血化瘀，使血行通暢而發揮濡養作用，其中丹參能涼血安神、糾正睡眠障礙。以上共為臣藥。佐木香，歸三焦經；厚樸歸肺、脾、胃、大腸經，與木香同用有化三焦濕濁、通三焦氣機之效；石菖蒲以“開心竅、祛濕濁、醒神志”為所長，與郁金同用，對頭暈神昏、心神不寧之癥有奇效；制首烏補肝腎、益精血，補益先天之本；黨參健脾益氣、養血生津，補益后天之本，使先天與后天相得益彰，使機體氣血生生不息、化源無窮，以滋養腦竅、止暈益智。使藥炙甘草調和諸藥，合桂枝辛甘化陽以實衛，合芍藥酸甘化陰以和營，以助調和營衛之效。全方通過“調營衛以和陰陽、調肝膽以和氣血、調三焦以助通化”而達治病求本之意。

本研究結果表1顯示：兩組均能顯著降低患者PSQI各因子評分，且治療組優于對照組(P<0.01)。表2顯示：通過觀察48通道多導睡眠監測系統指標，兩組均能顯著降低患者的入睡后清醒時間、微覺醒指數、睡眠分期轉換次數及醒轉次數，且治療組顯著優于對照組(P<0.01)。表3顯示：兩組均能顯著降低患者MoCA各因子評分，且治療組優于對照組(P<0.01)。說明中醫“三調”論治法治療PPPD不僅能改善患者的頭暈癥狀，還能改善患者伴隨的睡眠障礙和認知功能減退癥狀，療效優于西藥對照組，值得臨床推廣運用。