醫養結合機構標準化構建的重要性探討

呂一星 馮彤 覃岳香 李曉悅 鄭儒春 羅昊宇

目前我國老齡化進程加快，據《中國老年健康研究報告（2018）》的數據，截至2017 年底，全國60 歲以上老年人口已經達到2.41 億人，占總人口的17.3%，占全球老年人口數的1/4，65 歲及以上人口達1.58 億人，占總人口的11.4%。我國失能和半失能老年人近4 000 萬，其中完全失能老年人約1 000 萬，總體顯現出總量規模大、增速快，老年撫養比持續上升、老年人失能比例高，慢病負擔相對重等特點[1-2]。人口老齡化形勢日趨嚴峻，人口老齡化的問題需要得到進一步的重視，完善健康養老的一系列政策體系，營造適應的社會環境，加快老齡事業和產業發展勢在必行[3]。相對獨立的醫療衛生、養老服務體系難以滿足老年人多層次、多樣化健康養老需求，亟須推進醫養結合機構的建設[4-5]。結合醫養結合服務發展現狀和政策，我中心組織醫養結合及醫療質控方面專家，結合醫療衛生系統的醫療管理“十八項核心制度”的關鍵內容，采用方便抽樣的方式赴部分省市的醫養結合機構進行調研走訪和座談，對急救系統、病區系統、醫技醫輔系統、后勤保衛系統、診療信息網絡系統、物資設備供應維護系統等重點部門和部位進行調研，訪談管理及相關職能部門負責人、員工與老年患者。通過調研情況了解到，部分地區對于醫養結合的標準不統一，工作推進情況不統一。理想的醫養結合模式是居家養老家庭為核心、社區為依托、專業化服務為依靠，著力為居住老年人有效提供社會化服務以解決其生活困難。

1 部分省市醫養結合機構發展現狀

1.1 醫療資源基本情況

1.1.1 醫養結合機構中衛生從業人員數 根據2018 年度統計工作人員呈現逐年遞增的趨勢，隨著醫養結合工作不斷的深入開展，包括醫技人員、管理人員和后勤人員，工作人員的數量也在跟隨著穩定上升，從專業占比看，其中最多為護士，接近半數，其次為醫師。醫養結合機構相對專職人員少、人員流動大，醫護專業人員晉升渠道未打通。人員、設備等配置正處于無標準階段，可看出我國在政策的引導和鼓勵下，部分醫療機構正在轉型階段。

1.1.2 醫養結合機構中醫療需求情況 根據2018 年度統計，各省市醫養結合機構床位總數均呈現正向遞增的趨勢。隨著醫養結合工作不斷的深入開展，醫養結合機構中的醫療機構床位數量也在穩步上升，其中江西省、湖南省、貴州省、陜西省2017 年度增長較快，吉林省、黑龍江省、云南省、新疆維吾爾自治區2018 年度增長較快。由于統計標準不一、理解不一，各省之間的統計結果差距較大。

1.2 醫療規范管理情況

1.2.1 醫療文書管理情況 根據實地調研可發現，雖絕大多數醫養結合機構中的醫療文書管理均符合《病歷書寫基本規范》要求，但是因醫療機構與醫養結合機構收治的患者病情、管理模式均有所不同，傳統的病歷書寫要求，制約著醫養結合機構的管理模式創新，增加成本，不符合醫養結合機構特點，目前沒有出臺專門的醫養結合醫療機構相應的文書管理標準。

1.2.2 藥事管理情況 藥物管理醫療機構辦養老機構的管理均基本完善，養老機構辦醫療機構普遍處于不合理的狀態，很大一部分的藥物均由護理人員把控，專業的藥事人員配備不足，對于管理亂的情況，目前沒有相關的政策標準進行統一規范，這在老人日常用藥的時候存在很大的風險。具備資質的臨床藥師數，雖然正向增長，但是仍然缺口太大。

1.3 其他方面

1.3.1 服務內容和數量 根據2018 年度統計，各省接受醫養服務的老年人次數均有所增長。隨著醫養結合工作不斷深入開展，醫療需求、康復需求、生活照料需求、健康管理、保健咨詢、精神關懷需求、安寧療護需求不斷加大，在未來的發展進程中，康復、醫療、護理、中醫藥服務、藥事服務仍將會是老年健康服務的重點，從數據看需求量最大的前3 位是藥事服務、生活照料服務和醫療護理服務，反映這些是醫養結合機構最大的需求。相對而言，老年評估和健康教育指導比較少，針對慢病管理服務和人文關懷方面的服務也較少。醫養結合機構服務內容多樣，數量巨大，但是目前沒有針對每類的服務標準，不易進行監管和政府付費。

1.3.2 培訓情況 根據統計結果，目前的培訓均是針對護理人員的，更大的側重點在于老年人的日常護理，而沒有涉及到營養、疾病預防、心理、急救措施等，只能保障老年人的日常活動，不能保證生活質量。目前需要按照標準培訓出來的大量老年行業相關的高學歷、高技術人才來保障老年人的權益。

1.3.3 設備耗材管理 在基本診療設備、急救設備及其他相關設備配備方面，大部分醫療機構為主體的醫養結合機構已經配備了基本設備，包括基本診療設備、急救設備以及康復設備。據調查，大部分省市的養老機構為主體的醫養結合機構并未配備自動體外除顫器（AED）。設備的日常維護，各個省市的完成度均很好。目前沒有統一的標準規定醫養結合機構應該配置什么樣的設備和設施。

1.3.4 志愿服務和人文關懷 現在的養老行業，除了注重護理質量，還要注重心理的干預，在志愿服務和人文關懷方面，均制訂了保護患者的人格尊重權等權利的保障制度和措施，有完善醫務社工和志愿者管理體系，志愿者服務和醫療服務均設有專門管理部門。

2 學會團體標準的設立

中國老年醫學學會醫養結合管理部和標準化管理部根據目前醫養結合情況，設立了醫養結合服務機構設施設置基本要求[4]。涵蓋養老服務設施設置要求，餐廳設置要求，室內居住設施設置要求，電氣照明設置要求，康復設施設置要求，醫養結合服務機構設施特殊安全要求，信息化設置要求，文化娛樂用房，醫療設施設置要求等。設立了各個級別醫養結合機構的要求，申報方法以及審核流程以及醫養結合服務機構各個等級評定內容。涵蓋護理服務，醫療服務，醫養結合服務機構設施設置基本要求，建立基本的管理制度等，豐富了在醫養結合方面標準的空白。

2.1 基本管理制度

符合GB/T 35796 要求，包括但不限于辦公管理制度，包括出入院管理及隨訪制度；服務管理及質量控制制度；醫師查房會診制度；醫療操作查對制度；健康管理及病歷書寫制度；應急值班制度；醫養機構雙向轉診及“綠色通道制度”；信息管理制度；人力資源管理制度；財務管理及專項資金管理制度；后勤管理制度；安全管理制度，包括但不限于食品安全管理制度、設施設備安全管理制度；醫療廢棄物管理制度。

2.2 醫養結合服務機構設施特殊安全要求

2.2.1 室外環境要求 醫養結合建筑平面內出入口、通道、走廊和房間門口無障礙通道設計應符合相關國家建筑規定；低層養老建筑樓梯踏步前緣不應突出，踏面下方不得透空；樓梯地面應采用防滑材料，所有踏步上的防滑條、警示條等附著物均不應突出踏面，上下樓梯墻面應安裝扶桿；醫養結合設施各出入口、走廊、樓梯間、電梯廳和電梯轎廂等場所應設置安全監控設施。

2.2.2 室內環境要求 醫養結合設施內廳、長廊應設置休息座椅；老年人居住用房走廊應設置扶桿；老年人居住用房宜設置陽臺，開敞式陽臺欄桿高度不應低于1.10 m，且距地面0.30 m 高度范圍內不宜留空，開敞式陽臺應做好雨水遮擋及排水措施；嚴寒及寒冷地區、多風沙地區老年人居住用房宜設封閉陽臺。多層或高層建筑及失智老年人居住用房宜采用封閉陽臺；醫養結合機構輔助設施應利于老年人方便和安全，應具有防碰撞傷害性保護措施和防滑倒措施；老年人居室、活動場所的各種設施設備應安全、穩固、無尖角及尖銳棱邊部分；失能、失智老人床位應安置床檔；介入老人床位應設置防護墊、安全扶手等；老人居住用房床頭、廁所、浴室、公共活動用房、康復與醫療用房應設緊急呼叫裝置，呼叫裝置高度距地宜為1.20 ～1.30 m，衛生間呼叫裝置高度距地為0.40 ～0.50 m；老年人健身康復、文化娛樂和休閑活動場所應設置電視監控系統及呼叫報警系統。

3 建立國家級標準的必要性

黨的十九大指出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。在社會主義進入新時代的背景下，人口老齡化也進入“新常態”，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推動醫養結合，加快老齡事業和產業發展。十三屆人大二次會議政府工作報告指出，要大力發展養老特別是社區養老服務業，改革完善醫養結合政策，使老年人擁有幸福的晚年。目前，我國多種多樣的養老服務機構發展迅速，以醫療資源和養老資源有機協同為一體的新型醫療護理、養老照護、康復養生型的養老服務也在全國各地廣泛開展[6]。為引領、促進和規范醫養結合服務機構的發展，亟需制定醫養結合服務機構服務標準來助推醫養結合工作順利進行[7]。

3.1 因地制宜的設定標準并推廣

充分利用學會和各個省市探索的亮點制定標準，可以有利于在全國范圍內快速推進醫養結合工作。調研發現，雖然每個省市均不同程度上進行了醫養結合的探索，均各有所長，但是也均存在不同程度的缺陷，很多很好的閃光點沒有得到大面積的推廣[8]。醫養結合模式各自探索，沒有連接點，建立統一的標準可以節約其他省市在獨自探索過程中的成本，將成熟的標準在全國范圍內推廣[9]。目前我國養老行業、醫療行業分別歸屬于不同部門管理，尚未建立完善的醫養結合服務機構管理體系。各部門分管職能不明確，且缺乏相應的監督機制，造成老年人工作主管部門交叉重疊，責任無法明確[10]。一些學會和行業組織已有的養老服務的行業標準和服務標準也過于籠統粗糙，可操作性差。隨著我國社會養老服務體系不斷完善，以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的社會養老服務體系已經基本建成，但是當前我國醫養結合養老服務存在目標群體模糊、核心功能提供不明確等問題，在提供具體的醫養結合服務內容之前，缺乏統一的標準，很難做到服務內容與服務需求相吻合[11]。

3.2 制定專業人才培訓標準

制定標準可以有利于培訓專業人才，保障老年人的服務。目前人員配比沒有固定標準，大部分老年服務工作者均面臨一個人服務人數過多或者配置不合理的情況，不能充分保證康復、養老、醫療、營養、心理等各方面的照料，服務質量大大打了折扣[12]。新常態下要破解的難題仍然是供給總量不足，資源配置不合理[13]。在人才培養方面，很多國家均存在老年照護相關的高等教育，而我國目前在老年照護這個領域幾乎沒有儲備專業人才，一是因為人們的思想未能轉變過來，二是是缺乏對口的人才培訓及教育管理，養老機構服務人員的資格認證、職稱評定目前還是歸屬于職業鑒定中心。三是不歸屬于教育體系，造成這個行業的從業人員教育資源偏低，服務質量得不到保障[14]。

3.3 明確各類機構的職能和定位

統一制定醫養結合養老服務各類機構的行業標準，依據各種機構職能的不同進行分類別，分等級管理，完善各項審批機制，加強政府監督作用，確認工作落實情況，促進養老服務業標準化，保證服務質量[15]。在人才儲備方面，國外有老年照護本科、碩士、博士，而我國在老年照護領域幾乎沒有專業人才的儲備。加強部門間的統一協調，可借鑒日本厚生省下設老健局的模式，設立高一級的統籌協調部門，統籌協調區內養老醫療資源[16]。

4 小結

在促進老年健康服務產業中，政府應積極發揮帶頭作用，通過一系列的政策增進各個醫養結合機構的積極性，讓社會各界進行監督，在減少資金投入的同時，加快建設養老服務體系，相關標準的制定刻不容緩[17]。在這套標準體系中，應涵蓋從居家適老性改造，緊急情況救助，服務人員準入資格，老年人綜合評估、慢性病管理等多個方面，從而能夠在較短時間內建立具有較高的醫養結合機構。統一醫養結合相關建設標準、人員配置標準、服務標準、文書書寫標準、收費標準、信息化建設標準、管理規范等，制定符合我國醫養結合機構的醫療衛生服務標準、醫療核心制度，及突發事件的應急預案、處理流程等。解決醫養結合機構的服務性質、管理主體、工作對象和服務范圍的問題，指導醫養結合機構的建設與發展。研究制定醫養結合相關標準規范，包括失能老年人評定標準、醫養結合機構建設標準、康復護理規范標準等，推動逐步將符合條件的醫養結合服務項目納入醫保支付范圍，使老年人在健康、疾病、康復、長期照護、安寧療護各階段均能獲得綜合連續的醫療護理和生活護理服務，為今后對醫養結合機構的規范管理和健康發展提供依據和保障。