FOCUS-PDCA程序?qū)ζぐ暌浦不颊咝睦頎顟B(tài)和自我效能的影響

陳萍 王哲敏 沈柳

[關(guān)鍵詞]FOCUS-PDCA程序;皮瓣移植;焦慮;抑郁;自我效能

由于外傷皮膚缺損、切口感染、皮膚腫瘤、壓瘡、糖尿病足等原因，常導(dǎo)致傷口難以愈合。在國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，顯微外科也得到了極為迅猛地發(fā)展，對于軟組織缺損的修復(fù)技術(shù)也相對成熟[1]。皮瓣移植技術(shù)可最大可能地恢復(fù)患者外形，保留部位功能，血運可靠，療效確切，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。皮瓣移植因原有疾病愈合障礙、住院時間長、擔(dān)心皮瓣成活等因素，致使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，影響皮瓣成活及療效，降低其生活質(zhì)量[2]。因此，尋求有效的管理工具干預(yù)患者的負性情緒是急需解決的問題。FOCUS-PDCA（Findorganize-clarity-understand-select-plan-do-checkact）[3]程序是美國醫(yī)院組織于20世紀90年代創(chuàng)造的一項持續(xù)質(zhì)量改進模式，為PDCA循環(huán)的進一步延伸，由F（find，發(fā)現(xiàn)）、O（organize，組織）、C（clarity，澄清）、U（understand，理解）、S（select，選擇）、P（plan，計劃）、D（do，實施）、C（check，檢查）和A（act，執(zhí)行）9個步驟組成，更仔細地了解和分析程序中的各個環(huán)節(jié)，為臨床護理管理提供了科學(xué)依據(jù)，因此被廣泛運用[4]。筆者科室將FOCUS-PDCA程序應(yīng)用于皮瓣移植患者的心理干預(yù)中，旨在最大程度改善患者不良情緒，提升自我效能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)，進而提高其生活質(zhì)量，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年1月-2019年6月在筆者醫(yī)院骨科收治的85例皮瓣移植患者為研究對象。將2017年1月-2018年6月收治的44例患者設(shè)為對照組，將2018年7月-2019年6月收治的41例設(shè)為觀察組。對照組男32例，女12例;年齡21～78歲，平均年齡（58±11.16）歲;文化程度：初中及以下29例，高中及以上15例;皮瓣移植原因：外傷29例，腫瘤3例，壓瘡5例，糖尿病足7例;皮瓣移植部位：四肢34例，軀干6例，頭部4例;付費方式：他人支付23例，醫(yī)保18例，自費3例。觀察組男30例，女11例;年齡29～76歲，平均年齡（54±17.31）歲;文化程度：初中及以下28例，高中及以上13例;皮瓣移植原因：外傷27例，腫瘤4例，壓瘡3例，糖尿病足7例;皮瓣移植部位：四肢31例，軀干7例，頭部3例;付費方式：他人支付25例，醫(yī)保14例，自費2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①初次行皮瓣移植者;②無嚴重并發(fā)癥者;③年齡≥18周歲者;④自愿參加、簽署知情同意書者。排除標準：①年齡<18周歲或伴有嚴重的心、腦、肝、腎等并發(fā)癥者;②燒傷整形或斷肢再植者;③認知功能障礙、不能合作者或明顯記憶損害者;④符合納入標準，但患者及家屬不同意參加。其間對照組1例出院后電話聯(lián)系不上，脫落1例，實際納入43例。

1.2 方法：兩組患者均采用責(zé)任制整體護理。入院進行常規(guī)宣教和心理疏導(dǎo)，針對每個患者的具體情況進行風(fēng)險評估和安全評估，并采取相應(yīng)的安全措施，落實患者的圍術(shù)期護理和心理護理，嚴密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患者不同個體差異指導(dǎo)早期適當功能鍛煉，促進康復(fù)。出院前行口頭宣教并發(fā)放健康宣教處方，出院1周內(nèi)行電話訪視，了解居家情況和康復(fù)需求，答疑解惑，提醒來院復(fù)診時間。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用FOCUS-PDCA程序干預(yù)，具體如下。

1.2.1 F（發(fā)現(xiàn)）：皮瓣移植患者心理狀態(tài)復(fù)雜，入院治療時會伴有緊張、恐懼以及焦慮情緒，加上患者對治療方法的認知度較低，加重了患者緊張、焦慮感[5]。治療過程面臨較長時間臥床、疼痛、手術(shù)、家庭、經(jīng)濟等因素困擾，伴隨多種負性情緒的發(fā)生。因此，減少負性心理對疾病造成的不良影響，改善患者的心理狀態(tài)，促進皮瓣移植患者個體對疾病的適應(yīng)能力， 成為關(guān)注的重點。

1.2.2 O（組織）：成立干預(yù)小組。由研究者、筆者醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)專科主任1名、醫(yī)師2名、護士長、責(zé)任護士4名、康復(fù)治療師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名組成。護士長任組長，負責(zé)整個干預(yù)活動的計劃、實施、協(xié)調(diào)等工作，定期主持召開小組會議;創(chuàng)面修復(fù)專科主任：利用其對患者及家屬的權(quán)威影響作用，接受來自小組成員對患者的反饋信息，進行積極的方向性引導(dǎo);醫(yī)師：病情治療及跟蹤復(fù)查，針對性解答手術(shù)效果及預(yù)后判斷，穩(wěn)定患者情緒;康復(fù)治療師根據(jù)患者綜合情況制定康復(fù)鍛煉計劃，并指導(dǎo)實施;營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)評估分值和病情制定飲食計劃;心理咨詢師評估患者心理狀態(tài)，制定干預(yù)措施，組員共享，實施干預(yù);責(zé)任護士為干預(yù)主體，融心理干預(yù)于治療護理過程中，收集資料;研究者進行量表的選擇與數(shù)據(jù)的整理、分析。

1.2.3 C（澄清）：①設(shè)計檢查表，調(diào)查患者心理問題現(xiàn)狀和發(fā)生原因;②設(shè)定改善皮瓣移植患者焦慮、抑郁工作目標;③查閱文獻，掌握常用的心理干預(yù)方法，及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足;④調(diào)研改進心理護理的工具和流程。

1.2.4 U（理解）：小組成員用魚骨圖分析患者存在焦慮抑郁問題的原因。①患者原因：原有疾病、創(chuàng)傷和手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng);不能自理對家庭帶來的負擔(dān)，經(jīng)濟壓力;對疾病缺乏正確認識，對預(yù)后的不確定性等;②家庭支持原因：家屬無法陪伴;老伴年齡大，基礎(chǔ)疾病多;照顧者知識缺乏;③疾病原因：疼痛;恢復(fù)慢;④醫(yī)護原因：醫(yī)護人員態(tài)度、指導(dǎo)方法欠規(guī)范;宣教不到位;⑤環(huán)境原因：陌生環(huán)境，空間相對狹小;公共場合，人員較雜;治療場所，儀器干擾;⑥輔助用具：選擇不當;不會使用。

1.2.5 S（選擇）：①認知教育：由主任、醫(yī)師通過講解皮瓣移植知識和實例，使患者及家屬正確認識疾病及預(yù)后;責(zé)任護士和心理咨詢師有針對性地教會患者及家屬不良情緒的應(yīng)對方法和技巧，正確認識心理狀態(tài)并積極改善;②改進家庭支持系統(tǒng)：與家庭權(quán)威者協(xié)商，針對患者康復(fù)計劃，合理安排照顧者，避免照顧者人力資源的浪費;收集患者日常生活中的興趣點，創(chuàng)造條件滿足患者需要，以分散注意力，放松心理壓力;教會家屬正確選擇和使用輔助用具;③關(guān)注皮瓣：安置合適體位，觀察皮瓣的血運和色澤，警惕血管危象的發(fā)生;④關(guān)注疼痛：選擇合適評估工具準確評估疼痛，開展創(chuàng)面無痛管理;⑤醫(yī)護人員：注意語言、態(tài)度及與患者的溝通方式，放慢語速，耐心傾聽，鼓勵傾訴，讓患者感受到被醫(yī)護人員重視;⑥環(huán)境管理：保持適當?shù)臏貪穸群涂諝庀?加強對病房探視人員管理，減少人員流動和吵雜;調(diào)低儀器報警音量，降低干擾。

1.2.6 P（計劃）：①用甘特圖繪制計劃表;②初步制定“認知教育流程”和“改進家庭支持系統(tǒng)流程”;③制定“皮瓣的觀察與護理流程”;④制定“血管危象預(yù)警與處理流程”;⑤制定“病房環(huán)境管理細則”。

1.2.7 D（實施）：①培訓(xùn)：對全科醫(yī)護人員進行相關(guān)流程、方案及管理要求的培訓(xùn);對小組成員再培訓(xùn);②執(zhí)行“認知教育流程”、“改進家庭支持系統(tǒng)流程”和“病房環(huán)境管理細則”;③開展對皮瓣的觀察與護理。

1.2.8 C（檢查）：每2周召開小組會議1次，檢查計劃實施情況，審查流程和方案的科學(xué)性和可操作性，不斷進行糾正和完善。

1.2.9 A（處理）：①制定患者及家屬“認知教育流程”和“改進家庭支持系統(tǒng)流程”終稿;②制定皮瓣移植患者“皮瓣的觀察與護理流程”終稿;③制定“血管危象預(yù)警與處理流程”終稿;④形成“病房環(huán)境管理細則”。

1.3 評價指標：比較并評價兩組患者在入院24h內(nèi)（住院日）、術(shù)后2周、術(shù)后4周的焦慮、抑郁、自我效能情況以及皮瓣成活、血管危象的發(fā)生情況。①焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）[6]能較好地反映受試者的焦慮、抑郁感受及其嚴重程度和變化。包括20個條目，50分為臨界分，標準分≥50分提示存在焦慮或抑郁問題。分值越高，表示心理狀況越差;②一般自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）[7]：從總體上反映一個人面對困難或挫折時的自信水平，由德國臨床和健康心理學(xué)家Schwarzer等編制，中文版由王才康等翻譯修訂，對其信效度進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GSES具有良好的信效度。量表共有10個條目，各條目均采用4級計分的方式，從“完全不正確”到“完全正確”分別得1分、2分、3分、4分，所有條目得分相加除以10即為患者自我效能感總分數(shù)，分數(shù)越高表明自我效能狀況越好;③觀察并記錄兩組患者術(shù)后皮瓣成活率和血管危象[8]發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量控制：在患者入院24h內(nèi)，由責(zé)任護士進行基線資料的收集，由專人負責(zé)問卷調(diào)查的實施，包括住院日、術(shù)后2周、術(shù)后4周SAS、SDS、GSES評分。所有問卷采用統(tǒng)一中性語言指導(dǎo)，專人填寫，當場收回。醫(yī)師和責(zé)任護士收集患者皮瓣成活情況和血管危象發(fā)生情況。數(shù)據(jù)收集、錄入過程采用雙人核對。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t 檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮和抑郁量表評分比較：兩組患者在住院日的SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;觀察組在術(shù)后2周、術(shù)后4周的SAS和SDS評分均優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組GSES評分比較：觀察組患者干預(yù)前的GSES評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;在術(shù)后2周、術(shù)后4周，觀察組GSES評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組皮瓣成活率及血管危象發(fā)生率比較：觀察組患者皮瓣成活率高于對照組，血管危象發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

FOCUS-PDCA程序的運用，使護理工作者在管理過程中，能夠不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，將護理管理的每一個環(huán)節(jié)貫穿起來，制定標準化流程[4]。本研究在以往責(zé)任制整體護理模式基礎(chǔ)上引入FOCUS-PDCA程序，更詳細地了解和分析影響皮瓣移植患者身體因素和心理因素的主要問題，針對問題找出影響要因，并制訂相應(yīng)的干預(yù)流程和方案。多學(xué)科分工協(xié)作，從不同角度提出改進建議，使干預(yù)對策更加完善，也更具有針對性，進而為患者提供科學(xué)化、程序化、個體化處理，關(guān)注生理健康的同時注重對患者心理的關(guān)懷[9]，滿足不同患者及家屬的需求。

進行皮瓣移植手術(shù)要求高，風(fēng)險大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織（供區(qū)）的畸形和缺損[10]，患者會擔(dān)心手術(shù)失敗、皮瓣壞死，在舊的損傷上又增加新?lián)p傷，常有緊張、恐懼、焦慮等不良心理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的焦慮、抑郁情緒均明顯得到改善，自我效能水平明顯提高（P <0.05）。分析原因為對照組實施責(zé)任制整體護理，醫(yī)生更多只關(guān)注患者的軀體情況，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注很少;責(zé)任護士因工作量和專業(yè)度的限制，對患者的心理疏導(dǎo)能力不足。應(yīng)用FOCUS-PDCA程序，引入皮瓣移植組織管理團隊，有醫(yī)、護、心理咨詢師、康復(fù)師等多學(xué)科的參與，針對患者的病情和心理狀態(tài)，遵循FOCUS-PDCA程序的9個步驟，制訂專業(yè)化、個性化的最佳診治方案和不同的標準化干預(yù)流程，為患者及家屬提供專業(yè)的心理疏導(dǎo)方法。規(guī)范了不同醫(yī)務(wù)人員對皮瓣移植患者心理影響因素和治療進程的干預(yù)方法，做到有章可循，又有分工和協(xié)作，使干預(yù)措施科學(xué)化、規(guī)范化。通過認知教育幫助患者正確認識疾病，引導(dǎo)患者建立健康積極的人生觀和價值觀，鼓勵患者積極應(yīng)對，增強病友交流和家庭支持，積極參與治療和康復(fù)鍛煉。有研究還發(fā)現(xiàn)，自我效能與心理狀況呈正相關(guān)性，提高患者自我效能水平，利于焦慮、抑郁等負性情緒改善[11]，有利于提高患者生活質(zhì)量。

血管危象亦稱為血循環(huán)危象或血循環(huán)障礙，是指縫接吻合的血管發(fā)生血液通路受阻，從而危及移植組織及再植肢（指）體成活的一種病理現(xiàn)象[8]。林惠等[12]通過加強對皮瓣的觀察，嚴格病房管理等預(yù)見性護理，降低了皮瓣壞死率和血管危象發(fā)生率。譚靜等[13]運用表格記錄的方式將各類指標、患者的臨床表現(xiàn)等能夠一目了然的展現(xiàn)出來，便于對病情變化的觀察和對比，動態(tài)掌握病情變化。本次觀察組皮瓣成活率（95.12%）顯著高于對照組（79.07%），觀察組血管危象發(fā)生率（4.88%）則顯著低于對照組（23.26%）。分析原因為對照組當病情變化時記錄在護理記錄單上，不能清晰體現(xiàn)皮瓣顏色、溫度、皮膚張力、毛細血管充盈時間變化等細節(jié)，不利于對比觀察。觀察組按照FOCUS-PDCA程序中A（處理）中制訂的“皮瓣的觀察與護理流程”進行表格式的記錄，方便了觀察和對比;遵照“血管危象預(yù)警與處理流程”，及時發(fā)現(xiàn)異常并采取積極的應(yīng)對措施，早期實施干預(yù);嚴格“病房環(huán)境管理細則”要求內(nèi)容，落實病房消毒、溫濕度、陪客探視人員的管理，營造良好的治療環(huán)境。加上對家庭支持系統(tǒng)的改進和患者情緒的穩(wěn)定等措施，降低了血管危象的發(fā)生率，提高了皮瓣成活率，促進患者的康復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA程序更詳細地分析影響皮瓣移植患者驅(qū)體因素和心理因素，為患者制訂專業(yè)化、個性化的最佳診治方案和標準化干預(yù)流程，規(guī)范不同醫(yī)務(wù)人員對患者的干預(yù)方法，改善了患者的心理狀態(tài)，提升自我效能水平。同時降低了血管危象的發(fā)生率，提高了皮瓣成活率，最終達到促進患者康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的，值得推廣。