新疆某三甲醫(yī)院取消藥品加成前后一年的運(yùn)營(yíng)效果分析

馮 添，姜小明

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028)

2009年，新醫(yī)改第一次提出了要改革藥品加成政策，期間國(guó)家層面也多次發(fā)布了與取消藥品加成和公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革相關(guān)的文件[1]。新疆于2017年8月31日22時(shí)起推進(jìn)城市公立醫(yī)院的綜合改革，改革方案包括藥品采取零差率銷(xiāo)售，并通過(guò)制定動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，提高政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償，倡導(dǎo)公立醫(yī)院控制成本等多種方式對(duì)減少的藥品加成收入予以補(bǔ)償[2]。此次綜合改革對(duì)醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)充滿挑戰(zhàn)，本研究將對(duì)比新疆某三甲醫(yī)院改革前后的運(yùn)營(yíng)情況，分析改革的成效與存在問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼而為推進(jìn)新疆城市公立醫(yī)院改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及研究對(duì)象

本研究以新疆某三甲公立醫(yī)院為樣本醫(yī)院，通過(guò)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表等收集數(shù)據(jù)，報(bào)告期數(shù)據(jù)為2017年9月-2018年8月(改革后)，比較期數(shù)據(jù)為2016年9月-2017年8月(改革前)。

1.2 研究方法

采用Excel 2007對(duì)醫(yī)院改革前后的收支情況、補(bǔ)償現(xiàn)況、運(yùn)行效率及患者負(fù)擔(dān)等的指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)政策實(shí)施效果及對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效果的影響。

2 結(jié)果

2.1 改革前后醫(yī)院總體收支情況

取消藥品加成后一年，醫(yī)院的總收入為57,353.91萬(wàn)元，較改革前增長(zhǎng)了6.75%。其中，醫(yī)療收入為50,891.16萬(wàn)元，財(cái)政投入為6,214.23萬(wàn)元，改革后政府增加了醫(yī)院的補(bǔ)助，財(cái)政投入同比增長(zhǎng)14.32%。政策執(zhí)行后一年醫(yī)院的總支出為58,251.42萬(wàn)元，低于改革前，增幅是-0.15%，其中醫(yī)療業(yè)務(wù)成本支出是46,537.12萬(wàn)元，管理費(fèi)用支出為11,267.66萬(wàn)元，其他支出為446.63萬(wàn)元。醫(yī)院損失的收入在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和政府支持下得到了補(bǔ)償，且有小幅度提高，醫(yī)院收支情況優(yōu)于改革前，總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)，見(jiàn)表1。

表1 某三甲醫(yī)院改革前后的總體收支情況

2.2 取消藥品加成后醫(yī)院的補(bǔ)償情況

取消藥品加成減少的收入，采取調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格承擔(dān)70%、財(cái)政承擔(dān)20%、醫(yī)院消化10%，藥品差價(jià)率按照大約15%計(jì)算。取消藥品加成后，醫(yī)院減少的收入為2,461.12萬(wàn)元，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后實(shí)際增加的收入為1,706.80萬(wàn)元，可以分擔(dān)取消藥品加成而損失收入的69.35%；財(cái)政補(bǔ)償實(shí)際增加778.50萬(wàn)元，政府財(cái)政補(bǔ)償達(dá)31.63%。通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，基本達(dá)到了期望補(bǔ)償?shù)?0%，政府補(bǔ)償率高于方案的20%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加財(cái)政投入這兩個(gè)補(bǔ)償渠道轉(zhuǎn)換基本有效。

2.3 改革前后醫(yī)院運(yùn)行效率的情況

相比于改革前，改革后醫(yī)院總體門(mén)診工作量增加。其中，醫(yī)院的門(mén)診人次為480,600人次，較改革前增長(zhǎng)了3.75%，急診量為54,429人次、較改革前同比增長(zhǎng)3.48%；醫(yī)院住院工作量為30,212人次、較改革前同比上漲了5.35%。醫(yī)院運(yùn)行效率指標(biāo)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)及平均住院日變化不大。取消藥品加成和醫(yī)療價(jià)格調(diào)整在一定程度上影響了醫(yī)院的門(mén)急診人次和出院病人數(shù)，對(duì)實(shí)際運(yùn)行效率影響不大，見(jiàn)表2。

表2 某三甲醫(yī)院改革前后運(yùn)行效率變化情況

2.4 改革前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)情況

改革后，醫(yī)院的藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用的比重從43.81%下降到33.41%，診查費(fèi)用占總費(fèi)用的比例由0.78%上升到1.47%，床位費(fèi)用由1.48%上升到2.52%，治療費(fèi)用由8.33%上升至12.80%，護(hù)理費(fèi)用由1.20%上升至3.55%，手術(shù)費(fèi)用由2.64%上升到4.06%，與改革的方向基本一致。改革重點(diǎn)要降低的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，檢查費(fèi)用占比由15.06%降到14.97%，化驗(yàn)費(fèi)用占比由13.13%上升至13.39%，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整不理想，醫(yī)療服務(wù)收入中藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)用占比較高，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)大致得到了優(yōu)化，見(jiàn)表3。

2.5 改革前后患者門(mén)診及住院費(fèi)用對(duì)比

改革后，門(mén)診次均費(fèi)用變化不明顯，較改革前小幅度上漲4.09元，但門(mén)診人均藥品費(fèi)用由120.44元下降到110.67元，同期下降了8.11%；住院次均費(fèi)用由12,427.50元上升至12,538.70元，較改革前有所增加，住院人均藥品費(fèi)占比同期下降了29.03%，可以看出，改革后門(mén)診人均藥品費(fèi)和住院患者人均藥品費(fèi)都有所下降，見(jiàn)表4。

表3 某三甲醫(yī)院改革前后醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況

表4 某三甲醫(yī)院改革前后門(mén)急診及住院患者次均費(fèi)用對(duì)比情況

3 討論及建議

3.1 醫(yī)藥綜合改革效果初顯，補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)換有效

在中央與地區(qū)政府的重視與支持下，藥品零加成政策已順利在全國(guó)各地區(qū)實(shí)施。取消藥品加成后，政策產(chǎn)生的正負(fù)效應(yīng)和醫(yī)院是否能夠適應(yīng)新的補(bǔ)償方式，對(duì)醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)狀況起到了至關(guān)重要的作用。本文結(jié)果表明，政策實(shí)施一年后，醫(yī)院的總體運(yùn)營(yíng)情況良好，總收入較改革前有了提升，總支出也得到有效控制，收支情況好于改革之前，且保證了醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)行。通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)換，醫(yī)院藥品加成收入的損失得以補(bǔ)償，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本能彌補(bǔ)69.35%的藥品加成收入，政府的財(cái)政補(bǔ)助在藥品零差率以后有所提升，能彌補(bǔ)31.63%的藥品加成收入，該醫(yī)院能適應(yīng)新的補(bǔ)償機(jī)制，政策效果趨于正向變化，與荊麗等的結(jié)果一致[3]。

3.2 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率尚待提升

改革后，醫(yī)院的門(mén)急診人次和出院病人數(shù)沒(méi)有因?yàn)樗幤妨悴顑r(jià)和醫(yī)療價(jià)格改革而受到影響，門(mén)診人次增加了3.75%，急診人次增加了3.48%，出院人次增加了5.35%，這主要是由于醫(yī)療服務(wù)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，改革不會(huì)影響患者的醫(yī)療需求。但醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率與改革前相比有所降低，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)下降了6.35%，平均住院天數(shù)增加了3.52%。主要是由于該院在改革后新啟用了1棟老年康復(fù)大樓，增加了病床數(shù)量，又由于其自身是以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為特色，收治病種大多為老年病、慢性病，致使病床周轉(zhuǎn)次數(shù)有所下降，平均住院日上升，影響了該院的運(yùn)行效率。未來(lái)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展需要重視自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高運(yùn)營(yíng)效率，才能與其他同級(jí)別醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)[4]。

3.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，群眾負(fù)擔(dān)有待進(jìn)一步減輕

改革后，醫(yī)院的藥品收入的比例下降明顯，從改革前的43.81%下降到33.41%；表現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目，如診查、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療收入占比分別從0.78%、2.64%上升到1.47%、4.06%，在一定程度上優(yōu)化了醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)。但目前的藥占比仍然處于較高的水平，距控制在30%上下的國(guó)家要求還有一定差距。衛(wèi)生行政部門(mén)需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的合理用藥，對(duì)藥品的流通加強(qiáng)管理，降低藥占比。本文數(shù)據(jù)顯示，改革后檢查、化驗(yàn)費(fèi)在醫(yī)療收入中仍占有較大的比例，需要進(jìn)一步規(guī)范檢查、化驗(yàn)收入，避免出現(xiàn)新的“以技養(yǎng)醫(yī)”[5]。同時(shí)，該醫(yī)院的門(mén)急診次均醫(yī)療費(fèi)用、出院患者人均醫(yī)療費(fèi)用都較改革前有小幅度增長(zhǎng)，患者實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)未減輕，公立醫(yī)院改革的最終目標(biāo)是回歸公益性，而只有確實(shí)降低患者負(fù)擔(dān)才能使醫(yī)院回歸公益性[6]。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需進(jìn)一步調(diào)整，財(cái)政補(bǔ)助需實(shí)時(shí)提供

目前，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還有一定的改善空間。雖然新疆的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是在改革前的標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行小幅度變動(dòng)，壓縮了藥品、檢查、化驗(yàn)費(fèi)用，騰空間給床位、診查等費(fèi)用，與改革前相比床位費(fèi)上調(diào)50%、診查費(fèi)上調(diào)100%、治療費(fèi)上調(diào)32%、手術(shù)費(fèi)上調(diào)45%、護(hù)理費(fèi)上調(diào)200%，但醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)還是比較低廉的。尤其是護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，經(jīng)過(guò)調(diào)整之后，在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中所占比例仍較低，這與醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值相悖，如何厘清醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)務(wù)人員和患者之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，合理制定服務(wù)價(jià)格，是未來(lái)改革的難點(diǎn)[7]。此外，該醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償率占31.63%，彌補(bǔ)了醫(yī)院取消藥品加成后的收入，對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)起到保障作用。我國(guó)的公立醫(yī)院是具有公益性質(zhì)的，政府作為指引方，為了滿足今后衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，政府財(cái)政補(bǔ)助需要實(shí)時(shí)提供，發(fā)揮其激勵(lì)導(dǎo)向的作用，確保醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力，增強(qiáng)其發(fā)展信心，推動(dòng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[8]。

3.5 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部成本管理，推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效改革

本次醫(yī)改通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和財(cái)政投入，對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)起到了一定的支撐作用。該醫(yī)院的總支出在醫(yī)改前后也得到了有效控制，但公立醫(yī)院自身也應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部的成本核算，自行消化10%的藥品加成收入，更好地應(yīng)對(duì)改革中的難點(diǎn)。未來(lái)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展需要的是精細(xì)化的成本管理與控制[9]。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改變后，醫(yī)院可以根據(jù)具體的情況建立適合自身的績(jī)效管理方案，引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性。國(guó)務(wù)院辦公廳近日發(fā)布了關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核方案的文件，強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，以提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率與綜合能力，推動(dòng)公立醫(yī)院的內(nèi)涵式發(fā)展[10]。

總體來(lái)說(shuō)，根據(jù)新疆某三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析，醫(yī)藥改革實(shí)行一年以后，在本著不影響醫(yī)院基本運(yùn)行的原則下，減少了醫(yī)院部分不合理的藥品收入，并完善了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，基本滿足了其改革的基本目標(biāo)，醫(yī)改政策實(shí)施有效，效果整體向好。目前，處于藥品零差率政策執(zhí)行的初期，政策效果不穩(wěn)定，下一步在保證政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)那闆r下，應(yīng)著重加大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度，并加快各項(xiàng)配套措施的跟進(jìn)，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，切實(shí)解決群眾的看病負(fù)擔(dān)問(wèn)題，使患者真正有獲得感，從而發(fā)揮出政策的延伸效果[11]。