云南15種特有少數民族0～6歲兒童營養不良和肥胖的調查研究

沈建華，張笑男，俞躍萍，劉錦桃，楊燕槐

(1.云南省健康發展研究中心，云南 昆明 650100；2.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051)

營養不良和營養過剩雙重負擔困擾中國兒童。2012年衛生部《中國0-6歲兒童營養發展報告》(以下簡稱“報告”)顯示：全國5歲以下兒童的“生長遲緩率”為9.9%，超重和肥胖比例在城市和農村分別為8.5%和6.5%，我國以兒童生長遲緩為代表的營養不良問題形勢嚴峻，在全球排第二(印度第一)[1]。營養不良仍然是貧困地區的主要營養和健康問題之一，不僅影響兒童的身心健康，并造成兒童的生命危機，還對兒童的身高帶來不可逆轉影響，影響總體人口素質[2]。兒童肥胖癥則是成年后心血管病、脂肪肝、糖尿病等慢性疾病的誘因[3]。本文對云南省2009-2011年10個州(市)22個縣的15種特有少數民族和漢族0～6歲兒童進行了體格發育調查，為兒童營養不良和肥胖干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

調查云南省15種特有少數民族及漢族7歲以下兒童，包括常住人口和居住半年以上的非常住人口，父母雙方必須為同一民族。

1.2 抽樣方法

采用分層整群抽樣方法和典型調查相結合。傣族分西雙版納州和德宏州為一層，每個州分縣，每個縣隨機抽取1～2個鄉，每個鄉根據民族聚集情況，決定村的數目。只有1個鄉的民族做典型調查，如獨龍族和布朗族。

1.3 指標定義

身高(長)：按全國九市兒童體格發育調查方案進行體格發育測量，新生兒體重按出生證明書進行過錄。

能量營養不良(Protein-Energy Malnutrion，PEM)、中重度營養不良、低體重：按年齡的體重(Weight for Age)，或體重年齡指數(WA)；發育(生長)遲緩：按年齡的身高(Hieght for Age)，或身高年齡指數(HA)；消瘦：按身高的體重(Weight for Hieght)，或體重身高指數(WH)，再按離差法的原理劃分3個等級(以<-2SD 為營養不良)，WA<-2SD 為低體重，HA<-2SD 為發育遲緩，WHK<-2SD 為消瘦。<-2SD為中度，<-3SD為重度。本資料為中重度營養不良[4]，評價表采用WHO推薦NCHS。低出生體重(LBW)為出生體重<2500g。

超重或肥胖的界值點：采用Kaup指數(體質指數，BMI)：[體重(kg)/身高(cm2)×104]百分位數為評價指標，BMI>P85為超重，BMI>P95為肥胖[2]。

1.4 質量控制

測試時做到人員、指標、器材三固定。每天必須對體格發育指標，由質控員在測試過程中隨機抽出 3%～5%的測試兒童進行復測。 由省技術指導組全程現場把關，直到全部調查完畢。

1.5 統計分析

使用Epidata建立數據庫，采用SPSS 15軟件包對資料進行統計分析。單因素分析：用χ2及趨勢χ2檢驗，地區、民族患病率進行多個率的兩兩比較。多因素分析：賦值意義，1=男，2=女；有病為“1”，無病為“0”，以低體重、發育遲緩、消瘦、肥胖、超重分別為因變量，地區、年齡、ARI、RRI、急性腹瀉、慢性腹瀉、Hb<110 g/L，MCV<80 fL、LBW為自變量(協變量)作Logistic逐步回歸分析。逐步法采用似然前進法。對地區進行亞變量分組，民族因基本與地區相吻合，故未分來變量。

2 結果

2.1 不同年齡營養不良、超重情況

低體重、發育遲緩、消瘦檢出率分別為15.1%、18.8%、2.0%，3種營養不良“0”歲組檢出率較低，從1歲組開始，低體重率隨增齡而降低，發育遲緩率隨增齡而增加，低體重、發育遲緩檢出率在不同年齡間差異有統計學意義(P<0.05)，消瘦檢出率在在不同年齡間差異無統計學意義(P>0.05)；超重和肥胖檢出率為13.6%和4.6%，超重和肥胖均隨增齡而降低，超重各年齡組間差異有統計學意義(P=0.000)，肥胖各年齡組其差異無統計學意義(P=0.830)，見表1。

2.2 不同性別營養不良、超重情況

3種營養不良率都是男童高于女童，其中，低體重率、發育遲緩率在性別間差異有統計學意義(P=0.003和0.000)，消瘦率在性別間差異無統計學意義(P=0.660)；超重率和肥胖率均為男童高于女童，超重率在性別間差異有統計學意義(P=0.000和0.027)。

2.3 不同地區營養不良、超重情況

10個州(市)低體重率和發育遲緩率以普洱市最高(分別為25.5%和41.2%)，在22個縣中低體重率以孟連縣(26.4%)、瀾滄縣(24.2%)、元陽縣(24.1%)最高。低體重檢出率在各州(市)間差異有統計學意義(P=0.000)，發育遲緩、消瘦檢出率在各州(市)間差異無統計學意義(P=0.127和0.147)；超重率和肥胖率均以怒江州居首，分別為19.5%和6.6%，超重和肥胖檢出率在各州(市)間差異無統計學意義(P=0.232和0.745)，見表2。

2.4 不同民族營養不良、超重情況

低體重檢出率最高的3個民族分別是拉祜族(27.3%)、哈尼族(23.3%)、布朗族(22.1%)，發育遲緩檢出率最高的3個民族分別是拉祜族(44.1%)、布朗族(38.2%)、獨龍族(34.6%)，消瘦檢出率最高的3個民族分別是傣族(3.2%)、景頗族(2.8%)、獨龍族(2.6%)，低體重檢出率在各民族間差異無統計學意義(P=0.213)，發育遲緩、消瘦檢出率在各民族間差異有統計學意義(P=0.000和0.001)；超重率和肥胖檢出率均以傈僳族居首，分別為23.8%和9.2%，超重和肥胖檢出率在各民族間差異有統計學意義(P=0.000)，見表3。

2.5 影響因素

2.5.1 營養不良

低體重為因變量時，州(市)分亞變量時，以保山市為參照類(下同)，怒江州，麗江市玉龍縣、大理州為保護因素，其它州(市)為危險因素；女童是保護因素，年齡、LBW、ARI 是危險因素；發育遲緩為因變量時，州(市)分亞變量時，版納州、德宏州、普洱市、臨滄市滄源縣、紅河州元陽縣為危險因素，年齡、LBW、貧血、男童為危險因素；消瘦為因變量時，貧血和LBW為危險因素，見表4。

2.5.2 超重和肥胖

以超重為因變量時，經逐步回歸分析，8個自變有6個進入方程，母親身高和年齡被剔出方程，除父親身高為保護因素外，其它變量為危險因素；肥胖率為因變量時，8個自變量有5個進入方程，父母身高和年齡被剔出方程，其它變量進入方程為危險因素，并有統計學意義，見表4。

3 討論

營養不是一個簡單的健康問題，而是一個與社會和經濟發展密切相關的戰略，盡管改革開放以來，兒童營養狀況顯著改善，云南無論是邊疆還是內地，營養缺乏和營養過剩依然存在，雙重負擔困擾著兒童。

營養不良率與全國相比，低體重率和發育遲緩率高于全國水平[5]，從年代看下降趨勢是明顯的。以發育遲緩為例，1991年、2000年和2010年分別為45.7%、36.0%和18.8%，第一個十年下降了21.2個百分點，第二個十年下降了37.6個百分點，表明后10年下降速度比前10年要快些，反映了營養與社會進步和經濟發展是同步的。再以消瘦為例，2000年傣、哈尼、彝族為6.5%[6]，2002年12個民族為3.2%[7]，本次16個民族為2.0%，普米族未檢出。各州(市)也都明顯下降，版納州由1993年的7.4%下降為2.6%；德宏州2002年由9.0%下降為2.6%，表2顯示消瘦率為2.0%，與衛生部2012年《報告》為2.3%基本相符。

影響營養不良的因素錯綜復雜，膳食營養是人類生存的基礎，也是形成人口素質遺傳、營養、訓練三要素的重要組成部分。 本研究無論單因素分析，還是多因素分析，出生體重與嬰幼兒營養不良關系密切，從表4可知，低出生體重(LBW)是低體重、發育遲緩、消瘦3種營養不良的危險因素。

生長遲緩不僅給兒童的身高帶來不可逆轉的影響，兒童矮小率已被公認為反映“今后人力資本質量”的最佳指標，也是量度持續性減貧工作的成效的最好指標[8]，更重要的是一代影響一代，影響人口素質。本次調查以地理環境相鄰的幾個民族母親身高均數拉祜族為 150.1 cm、佤族 153.3 cm、傣族 157.0 cm、其 6歲女童平均身高依次為107.0 cm、109.5 cm、112.0 cm，表3生長遲緩率分別為44.1%、23.5%、13.4%。其實，這種情況是可以改變的，然而，生長遲緩問題在中國乃至全球卻被忽視，Unicef 駐華代表麥吉蓮指出：“在某些地區，生長遲緩十分普遍，所以人們誤認為它是一種遺傳性而并非可預防的疾病”。在懷孕早期干預的效果比后期更理想，增加孕期體重對增長胎兒胎骨 femur 和脛骨fibia的長度，其影響要大于母親的身高對胎兒的影響，提倡孕期增加食物攝入和孕婦增加體重，降低產后出血檢出率，減少孕產婦貧血，可以很快增加出生體重，幾年就可以將低出生體重率下降至正常范圍，包括在有矮小成年婦女的人口中[8]。

對已出生的農村及貧困地區孩子補充維生素A，并對4個貧困縣4234名3歲以下兒童進行定期補充維生素A的觀察，結果表明：低體重率、發育遲緩率、消瘦率在補充維生素A后比補充前分別降低了37.8%、22.4%、55.9%[9]，對ARI和急性腹瀉效果更佳[10]，疾病減少，生長發育按規律增長，營養不良降低了。

肥胖是全球公共衛生問題，是高血壓及其他心腦血管疾病最主要的兇險因素之一。2012年全《報告》中指出，超重和肥胖逐步顯現，2002 年全國營養與健康調查資料表明，0～6歲兒童超重占3.4%、肥胖占2.0%，總患病率5.4%，估計全國超重有4百萬人、肥胖有2百萬人。本調查超重占13.6%、肥胖占4.6%，遠超過10年前全國水平，表明肥胖檢出率在增加。

本研究發現經濟交通發展相對滯后的貧困地區，超重和肥胖檢出率相對較高，如怒江州和普洱市(表2)，同時發育遲緩率也高。將10個州(市)的營養不良率與肥胖率作雙變量線性相關，消瘦與超重和肥胖呈負相關，分別r=-0.646 和r=-0.637，P值均<0.05， 有統計學意義，提示消瘦率高的地區肥胖率低。做Pearson等級相關，發育遲緩與肥胖呈正相關，r=0.018，P=0.026，有統計學意義。盡管改革開放以來，我國食物供應和人群營養狀況得到改善，但營養缺乏依然存在，造成這種現象的原因是膳食結構比例的失衡或營養過剩，每日攝入熱量攝入過多，而蛋白質和微量營養素不足。

影響肥胖的因素很多，主要由遺傳和環境因素共同作用的結果。表4結果提示，除肥胖與父母重和地區分布有關外，出生體重與肥胖檢出率隨出生體重的增加而增加。怒江州超重率和肥胖率均居首，巨大兒檢出率也較其他地區高，為2.2%。David IP Barker 教授在過去的20多年，主要是研究胎兒和嬰兒營養，以及生長發育對成年后健康的影響，他提出“胎兒源性疾病”的假說：低出生體重(LBW)的過度營養和快速發育成為成人高血脂癥和高血壓的危險因素，出生體重相對較低而兒童期和青春期超重的人尤其易于成人后發生冠心病，貧困地區的心血管疾病高于其他非貧困地區[11]，用這種理論可以解釋為什么貧困地區反而超重率和肥胖率高。