保留脾血管的腹腔鏡胰體尾切除術安全性初探

田全發，喬建梁，靳君華，鄭衛華，張俊晶

（1.內蒙古醫科大學附屬醫院 肝膽胰脾外科，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古醫科大學 外科學重點實驗室，內蒙古 呼和浩特 010050）

脾臟作為人體最大的免疫器官，對維持機體正常功能具有重要意義。對于胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤，局部切除就能夠達到根治目的。因此，保留脾臟的胰體尾切除術已然成為治療胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤的首選術式。腹腔鏡下操作與傳統開腹胰體尾切除術相比，創傷更小，且加速患者康復，更易被患者接受。腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術（laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy，LSPDP）包括保留脾血管的LSPDP（Kimura法）和不保留脾血管的LSPDP（Warshaw法）。Kimura法可避免因脾臟血供異常而導致的并發癥，是更為理想的保脾方式[1]。但由于脾臟動靜脈緊鄰胰腺，解剖關系復雜，走行長，Kimura法更容易損傷脾血管，其應用受到了很大程度的限制。Warshaw法指發現脾動靜脈難以游離時，離斷脾動靜脈，保留胃短動脈以保證脾臟的血供[2]。其優點是手術較Kimura法簡單，適用于瘤體緊鄰脾臟血管或者無法完整切除瘤體；缺點是大大減少了脾臟的血供，術后發生脾梗死的幾率增加[3]。我院肝膽外科完成5例Kimura法LSPDP，療效滿意，現對LSPDP的安全性進行簡要分析，以期對初期嘗試行Kimura法的醫師有所幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年1月至2019年6月我院收治的良性或低度惡性胰體尾病變者5例，其中男1例，女4例，年齡25～63歲，平均（37.60±14.72）歲。瘤體位于胰腺體或尾部，腫瘤大小為3～6 cm，平均（4.32±1.10）cm，所有患者均接受詳細的術前評估，包括腹部增強CT或磁共振成像、腫瘤標記物和超聲內鏡檢查。

1.2 手術方法

全組5例均由肝膽胰脾外科具有豐富的胰腺腫瘤手術經驗的主刀醫師和助手完成。所有患者均接受LSPDP。具體操作步驟如下：全麻聯合硬膜外麻醉，仰臥分腿位，于劍突下2 cm、臍與劍突連線中下1/3處、左側腹直肌外側緣平臍處、左腋前線平臍處分別行0.5、1.2、1.2、0.5 cm切口置入Trocar，作為主刀和助手的操作孔，Trocar位置亦可圍繞手術區域整體移動；臍部偏左側1 cm置入1.2 cm Trocar作為觀察孔。首先探查臟器表面，看是否存在腫瘤轉移或合并疾病情況（見圖1）。離斷胃結腸韌帶及脾胃韌帶，探查胰腺腫物，辨認與周圍臟器如脾臟、胃及后腹膜界限。從腸系膜上動脈左側正常情況下胰腺上緣顯露脾動脈，采用4-0線懸吊，超聲刀繼續向脾門方向游離脾動脈，直至脾動脈入脾門。從腸系膜上動脈左側游離胰腺下緣直至脾門，胰腺后方打通隧道，脾靜脈位于胰腺后方，將腫瘤近側胰腺與脾靜脈一同懸吊，將脾靜脈從胰腺實質剝離；脾靜脈單獨懸吊，距腫物1 cm處胰頭方向使用切割閉合器離斷胰腺組織，近側斷端采用可吸收線間斷縫合，擬切除胰腺組織斷端縫合一針作為牽引線，向脾門方向，從胰腺實質剝離脾動靜脈，依次結扎或縫合進入胰腺實質的分支血管（見圖2）。當脾靜脈分支直徑小于0.1 cm可用超聲刀直接離斷，大于0.1 cm時可Hem-o-lok夾閉后離斷。游離時盡量靠近脾靜脈，遠離胰腺組織。遇到主干有出血情況，血管懸吊線懸吊，確認出血點；懸吊不理想情況下，可置入紗布壓擠，緩慢移動直至找到出血點。確認出血點后，其近遠側采用Bull Dog阻斷，血管縫合線縫合，完整切除瘤體連同胰腺組織（見圖3）。

將瘤體連同胰腺組織裝進標本袋，經Trocar孔（可適當延長切口）取出，標本術中冰凍，證實腫瘤性質及切緣是否符合要求。于胰腺斷端旁放置20#硅膠引流管及14#聚乙烯管各一根，從操作孔引出固定（見圖4）。

1.3 圍手術期處理

術后常規給予生長抑素（思他寧）6 mg/24 h，持續泵入，維持3 d。術后1、3、5、7 d常規檢測引流液淀粉酶量。同時給予抗感染、抑酸及營養支持治療[4]，胰腺斷端旁引流管如引流液少且淀粉酶不高，連續3次檢測后可拔出；如引流管中淀粉酶測定高于正常上限的3倍且引流量＞50 mL/d，維持引流管引流，直至引流液減少或消失，影像學復查無積液后拔除。

2 結果

2.1 術中及術后情況

5例手術均順利完成，無中轉開腹，無圍手術期死亡；病理證實均為良性或者低度惡性腫瘤，其中胰腺囊腫1例，黏液性囊腺瘤2例，漿液性囊腺瘤1例，慢性胰腺炎癥合并假性囊腫1例，術后測量腫物直徑范圍為3.0～6.3 cm，平均4.32 cm；手術時間3.0～8.5 h，平均（5.7±1.82）h；出血量50～300 mL，平均（130±98.49）mL。術后第4～12 d拔管，第7～14 d出院，術后平均住院時間（9.52±2.21）d。術后隨訪，無腫瘤復發。A級胰瘺1例。

2.2 術后并發癥情況

按照Clavien外科并發癥分級標準：I級并發癥1例，II級并發癥1例，為胰瘺合并遲發性出血，保守治療治愈；并發癥發生率為40%（2/5）。按照國際胰瘺研究小組（ISGPF）標準：本組術后發生生化瘺1例，持續引流近2周后愈合，發生率20%（1/5）。術后隨訪2個月至2年，患者生活質量良好，與術前基本一致。

圖1 腔鏡探查腫物

圖2 移除標本，脾動靜脈保留

圖3 切除標本

圖4 Trocar布局

3 討論

脾臟在先天免疫和后天免疫中起著重要作用[5]。脾臟切除后并發癥，主要是易感染、易形成血栓栓塞[6-7]及增加癌癥發病率[8]，甚至會引起嚴重的脾切除術后感染（OPSI）。感染風險隨相關并發癥和脾切除術后的時間間隔而變化[9]，OPSI的發生率在脾切除術后的前兩年風險最高，且這種風險終生存在。因此，要盡量避免“無辜性脾切除”。胰體尾病變時是否行保留脾血管LSPDP應根據腫瘤性質、大小，胰體尾與脾臟血管、脾門結構的關聯等等來確定。良性或者介于良惡性之間腫瘤是行保留脾血管LSPDP的指征，而惡性腫瘤不管大與小均應包括淋巴結清掃以及聯合脾切除，列為保留脾血管LSPDP的禁忌證。有文獻報道，腫瘤大小是影響保留脾血管 LSPDP成功率的關鍵因素。對于此問題，筆者認為應辯證對待，腫瘤與血管關系密切，即使直徑偏小，保留血管亦存在較大的風險性；而與血管解剖關系清晰，直徑偏大，手術亦是可嘗試的。筆者所在單位因為是初期行保留脾血管LSPDP，對指征把握相對嚴格，腫瘤最大直徑未超過6.3 cm，而該腫物也是外生型。血管與胰腺組織關系也需要考量[10-11]，當血管尤其是脾靜脈有全部被包繞或者近2/3被包繞，此類患者行保留脾血管LSPDP，出血風險較高，有時甚至是不可控的，需中轉開腹解決。本組病例術前完善影像學檢查，尤其對血管與胰腺組織關系經過細致評估，對于脾靜脈完全被包繞患者術前規劃為Warshaw法或聯合脾臟的切除[12-14]。

保留脾血管LSPDP開展的醫院越來越多，并逐漸向基層普及，而在大的醫療中心甚至已經開展前瞻性研究，但保留脾血管LSPDP與開腹手術、不保留脾血管的LSPDP以及聯合脾臟切除手術等等存在很大不同，對于初期開展保留血管的LSPDP，一定應具備以下條件：（1）術者及第一助手需有豐富的臨床經驗，尤其是開腹經驗，如果遇到困難如血流控制不住或粘連緊密等應及時中轉開腹。（2）腔鏡技術的掌握需經歷一段學習曲線，基本功要扎實，尤其縫合技術要過關，手術團隊能獨立完成腔鏡下血管吻合；完成學習曲線后，臨床要有開展較為復雜的腔鏡手術經歷。筆者所在團隊前期在本地率先開展腹腔鏡下胰腺十二指腸切除術、腹腔鏡下半肝切除術等復雜手術，為保留脾血管LSPDP的開展打下扎實的臨床基礎。（3）保留脾血管LSPDP成功率與諸多因素有關，手術團隊圍手術期評估得當，早期階段指征把握嚴格，當技術成熟穩定時，可擴大指征。筆者所在團隊早期把握這個原則，病例選擇適當，所實施病例基本都是按照術前規劃，無中轉開腹病例。（4）游離脾血管為手術關鍵，腹腔鏡有放大視野功能，這是腹腔鏡技術優勢，在游離血管時充分利用這種優勢[15]。脾血管懸吊后，擬切除胰腺斷端縫扎作為牽引，超聲刀與吸引器配合沿血管壁擼、刮，過程需輕柔，切勿撕、拉、扯，易致血管壁破裂出血。同時注意有無分支。筆者認為如分支血管直徑小于0.1 cm，可直接超聲刀離斷。如大于0.1 cm，可鉗夾夾閉后再離斷。如果術中不慎動脈出血，Bull Dog先鉗夾脾動脈近心端；如果靜脈出血，Bull Dog先鉗夾脾靜脈遠心端，或收縮懸吊線止血，或紗布輕推后移，然后仔細尋找出血點，5-0 Prolene單線8字縫合止血點。本組病例游離血管過程均有不同程度出血，腔鏡下得以修復，未造成不良后果。

保留脾血管LSPDP的術后并發癥與開腹胰腺手術相似[16-17]，胰瘺、出血是其主要并發癥，但與胰腺十二指腸切除術相比，其并發癥發生率較低、嚴重程度較輕。國際胰瘺研究組于2005年統一了定義標準及分級，并于2016年進行了補充：將A級瘺改為生化瘺；B級瘺需與臨床相關并影響術后進程，如術后經皮穿刺或內鏡穿刺屬于B級瘺；當B級瘺需要手術或并發有單個或多個器官衰竭或死亡時則為C級瘺。胰瘺的發生原因是復雜的，并非單一因素所決定。本組5例LSPDP中，A級胰瘺合并延遲性出血1例，給予雙套管每天沖洗，直至每天引流液引出量小于10 mL，同時行腹部CT判定無胰周積液時拔除引流管，患者治愈出院。上述患者合并有延遲性出血，考慮胰瘺在前，胰瘺可能是導致出血的原因，控制胰瘺也就控制了出血。文獻亦有報道，術后短期出現大出血，考慮與血管醫源性損傷或者分支血管開放有關，本組病例未見此種情況，但隨著病例數的增多，此種情況發生概率增加，再次手術是有效解決途徑[18-19]。

綜上所述，保留脾血管 LSPDP在嚴把手術指征、圍手術期精心準備的前提下，初期嘗試行保留脾血管的腹腔鏡胰體尾切除術是安全可行的。