急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊頸管探查意義及技巧

楊春發(fā)，王金帥，張游俠，劉勝超，劉德才

（雙鴨山雙礦醫(yī)院 普外科，黑龍江 雙鴨山 155100）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，急性膽囊炎多由膽囊結(jié)石頸部嵌頓導(dǎo)致，膽囊三角水腫，解剖關(guān)系不清，極易發(fā)生膽管損傷、膽囊頸管殘余結(jié)石，或膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)等并發(fā)癥，一旦發(fā)生治療困難，可能需二次或多次手術(shù)解決，給患者及醫(yī)生均帶來(lái)重大傷害[2-3]。確切解剖膽囊頸管，并行切開(kāi)探查，可有效預(yù)防上述并發(fā)癥，并能減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。雙鴨山雙礦醫(yī)院2018年4月至2019年3月對(duì)65例結(jié)石性膽囊炎患者行LC術(shù)，并且術(shù)中行膽囊頸管探查，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組65例，男29例，女36例。平均年齡（56.23±14.29）歲。患者均有右上腹疼痛或伴有發(fā)熱癥狀，體溫（38.3±0.5）℃；腹膜炎體征29例。彩超、CT提示膽囊短徑（6.9±1.9）cm，長(zhǎng)徑（11.4±2.5）cm，膽囊壁厚度（0.67±0.19）cm，23例膽囊壁呈雙邊癥；膽囊結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎22例，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓14例，膽囊管結(jié)石嵌頓8例。5例術(shù)前直接膽紅素升高（＞10 μmol/L）行MRCP檢查，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽腸內(nèi)瘺或膽管狹窄。經(jīng)禁食、抗炎和補(bǔ)液對(duì)癥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而行手術(shù)治療，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（2.8± 1.9）d。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（13.0±2.94）×109/L，中性粒細(xì)胞（81.4±11.1）%。有腹部手術(shù)史3例，合并糖尿病4例，原發(fā)性高血壓12例，冠心病3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)嚴(yán)重心肺功能和出凝血機(jī)制障礙，無(wú)復(fù)雜膽腸內(nèi)瘺，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，頭高腳低左側(cè)臥位。采用三孔法，如膽囊三角顯露不清，行膽囊懸吊利于顯露，術(shù)中先鈍銳性結(jié)合分離膽囊與周?chē)M織的粘連包裹，顯露膽囊全貌（圖1），如張力較大，行膽囊減壓以利操作，辨清膽囊壺腹部，通過(guò)鈍銳性結(jié)合分離后三角、前三角，辨清三管一壺腹結(jié)構(gòu)，掏空膽囊三角（圖2），分離鉗擠壓膽囊頸管，排出結(jié)石，緊貼壺腹部血管夾畢膽囊壺腹部，近膽總管側(cè)切開(kāi)部分壺腹部，利用分離鉗擠壓膽囊頸管，及膽總管，進(jìn)一步排出結(jié)石（圖3A），必要時(shí)剪開(kāi)膽囊頸管（圖3B），可見(jiàn)清亮膽汁流出（圖4），如膽囊頸管殘留長(zhǎng)度大于0.5 cm行血管夾夾畢，小于0.5 cm用3-0可吸收線(xiàn)縫合膽囊頸管，于近溫氏孔處放置引流管，術(shù)后引流液清亮＜10 mL/d拔出引流管。

圖1 懸吊膽囊

圖2 顯露膽囊三角

圖3 排出膽囊頸管結(jié)石

圖4 膽汁流出

2 結(jié)果

本組患者均成功施行LC，平均手術(shù)時(shí)間（58.6±25.5）min，膽囊頸管探查時(shí)間平均為（9.6±7.6）min，術(shù)中出血量（56.8±44.6）mL。膽囊頸管切開(kāi)后，共有10例（15.4%）患者發(fā)現(xiàn)膽囊頸管結(jié)石，并順利排出結(jié)石，其中2例（3%）膽囊頸管扭曲，大量結(jié)石，排石時(shí)間較長(zhǎng)，1例為55 min，1例為45 min。3例（4.6%）患者通過(guò)術(shù)前檢查未能發(fā)現(xiàn)膽囊頸管結(jié)石，術(shù)中才發(fā)現(xiàn)。

術(shù)后腹腔引流量（60.8±41.59）mL，引流管留置時(shí)間（3.5±1.11）d，術(shù)后住院時(shí)間（3.7±1.70）d。所有患者術(shù)后均無(wú)膽漏，無(wú)黃疸、出血、感染等并發(fā)癥，有1例（1.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)膽絞痛癥狀，行MRCP檢查示膽總管小結(jié)石，解痙對(duì)癥治療，結(jié)石排出，癥狀緩解。有1（1.5%）例患者出現(xiàn)間斷腹痛，行CT、彩超檢查示膽囊窩少量積液，未發(fā)現(xiàn)膽囊頸管及膽總管結(jié)石，予以口服胰酶復(fù)合片及對(duì)癥治療，癥狀緩解。

3 討論

膽囊炎急性發(fā)作或由經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)師操作時(shí)容易發(fā)生膽管損傷，膽囊管殘余結(jié)石，或膽囊頸管殘余過(guò)長(zhǎng)形成小膽囊等并發(fā)癥[4]。尋找安全有效的預(yù)防LC術(shù)后并發(fā)癥的方法是急需解決的臨床問(wèn)題。

近來(lái)有學(xué)者報(bào)道利用解剖標(biāo)志確認(rèn)膽囊頸管來(lái)預(yù)防膽管損傷的方法[5-7]，在炎癥不重，解剖沒(méi)有變異時(shí)效果顯著，而在炎癥較重，膽囊水腫，膽囊三角模糊，或無(wú)法顯露膽囊三角時(shí)，識(shí)別、顯露解剖標(biāo)志均較困難。而筆者通過(guò)懸吊膽囊，形成牽拉作用，使整個(gè)膽囊上提并固定，膽囊與周?chē)M織張力增加，操作空間擴(kuò)大，有利于解剖分離膽囊與周?chē)M織粘連；同時(shí)膽囊壺腹部上提，有利于顯露、辨別、解剖膽囊壺腹。辨清膽囊壺腹后，沿膽囊壺腹小心分離后三角，及十二指腸側(cè)壺腹，分離前三角，充分顯露出壺腹與頸管移行的雞腿樣結(jié)構(gòu)，辨清膽囊頸管后，小心向膽總管方向解剖分離，進(jìn)一步解剖確認(rèn)膽囊頸管，掏空膽囊三角，辨清三管一壺腹結(jié)構(gòu)，安全地施行手術(shù)。在急性膽囊炎時(shí)，結(jié)石崁頓于膽囊頸管較常見(jiàn)，部分患者結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹與膽囊頸管交界處，游離膽囊壺腹后通過(guò)，分離鉗擠壓，能夠?qū)⒔Y(jié)石排入膽囊中。部分患者結(jié)石嵌頓較重或膽囊頸管水腫明顯，很難通過(guò)分離鉗將結(jié)石擠入膽囊，可切開(kāi)壺腹部取出結(jié)石，順利完成手術(shù)[8]。但筆者發(fā)現(xiàn)一些膽囊頸管較長(zhǎng)，尤其是頸管內(nèi)有結(jié)石，并膽囊頸管扭曲，很難通過(guò)分離鉗擠壓排除，即使有結(jié)石排出，也不能確定是否排干凈。在本組患者中，切開(kāi)膽囊頸管排出結(jié)石后，通過(guò)擠壓膽總管見(jiàn)到清亮的膽汁從膽囊頸管排出，證明膽囊頸管通暢無(wú)梗阻，效果確切。

有報(bào)道在膽囊頸管結(jié)石下方夾畢膽囊頸管來(lái)處理膽囊頸管部結(jié)石，以預(yù)防膽總管繼發(fā)結(jié)石[9]。但患者急性炎癥，膽囊三角多水腫較重，顯露膽囊頸管與膽總管交界處有時(shí)很難，容易損傷膽總管。術(shù)中膽道鏡探查或膽道造影除外膽總管結(jié)石，確實(shí)可行[10]，但很多基層醫(yī)院沒(méi)有配備膽道鏡，也沒(méi)有膽道造影設(shè)施，很難普及。在本組病例中有1例患者術(shù)后腹痛，行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)小結(jié)石，通過(guò)解痙對(duì)癥治療，癥狀緩解。假設(shè)通過(guò)藥物治療不能緩解膽總管繼發(fā)結(jié)石，可通過(guò)ERCP技術(shù)來(lái)處理，這相對(duì)膽囊頸管殘余結(jié)石的處理要簡(jiǎn)單容易的多。而在炎癥輕的患者行膽囊頸管探查可能只需要2～10 min，對(duì)手術(shù)總時(shí)間及患者術(shù)后恢復(fù)的影響幾乎可以忽略，如本組患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔感染、積液等并發(fā)癥。而本組患者中有3例術(shù)前檢查未能發(fā)現(xiàn)膽囊頸管結(jié)石，但術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊頸管結(jié)石，有效預(yù)防膽囊頸管殘余結(jié)石的發(fā)生，避免了二次手術(shù)的發(fā)生。

通過(guò)本組資料顯示，利用膽囊懸吊技術(shù)，充分顯露膽囊三管一壺腹結(jié)構(gòu)，掏空膽囊三角，行膽囊頸管切開(kāi)探查排石，可有效避免膽管損傷、膽囊頸管殘余結(jié)石，以及術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生，有利于安全有效地開(kāi)展急性膽囊炎的LC術(shù)，值得推廣應(yīng)用。