肝內膽管錯構瘤3例診治分析

馮偉，趙龍栓

（鄭州大學第一附屬醫院 肝膽胰外科，河南 鄭州 450052）

肝內膽管錯構瘤（IBDH）又稱馮·梅恩堡綜合征、膽道錯構瘤或微小錯構瘤，1918年由馮·梅恩堡首次描述[1]。既往多認為該病為良性疾病，病理明確診斷后定期觀察即可，但近來相關病案報道顯示其可能與膽管癌相關[2]。由于其很少發生，可以用來分析該腫瘤的數據池很小，目前尚沒有關于該病的系統診療方法。因此，需要更多的病例報道以便后續準確地分析該腫瘤。本文介紹了3例IBDH患者的情況，同時對現有關于IBDH的文獻做簡明回顧。

1 病例資料

病例1：患者男，62歲，無吸煙、飲酒史，無高血壓、糖尿病。診斷“慢阻肺”4年，長期吸入沙丁胺醇、噻托溴銨、富馬酸福莫特羅治療，控制可。因“發現肝彌漫性改變6月余”入院。入院體檢：腹部無陽性體征。彩超（見圖1A）、磁共振（見圖1B、C）。實驗室檢查：血常規顯示白細胞稍高，肝功能、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、CEA均正常，乙肝五項均陰性?；颊哂?019年2月19日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術+肝活檢術。術中可見肝臟表面彌漫性大小不均的結節狀改變。術后病理：肉眼所見：肝臟標本大小約2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，多切面切開，切面灰紅、灰黃、質軟；鏡下所見（見圖1D）。術后患者恢復良好出院。隨訪至2019年6月1日未見異常。

病例2：患者女，22歲，無吸煙、飲酒、服藥史，無高血壓、糖尿病。因“發現肝占位5月余”入院。入院體檢：腹部無陽性體征。磁共振（2015年5月22日，見圖2A、B）、MRCP（見圖2C）。實驗室檢查：血常規、肝功能、自免肝、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、CEA均正常，乙肝五項均陰性。考慮為膽管錯構瘤，未予以治療后出院。2015年12月11日復查磁共振（MRI）：肝內彌漫異常信號，肝內外膽管未見擴張，考慮膽管錯構瘤，較2015年5月22日未見明顯變化。現隨訪至2019年6月1日未見異常。

病例3：患者男，69歲，既往吸煙史30余年，無高血壓、糖尿病，無服藥史。因“右上腹鈍痛10余天”入院。入院體檢：右上腹深壓痛、無反跳痛，余無異常。磁共振（見圖3A、B）。實驗室檢查：血常規示白細胞高，肝功能、凝血功能、AFP、CA19-9、CA125、自免肝均正常，乙肝五項示小三陽，高敏乙肝病毒DNA：1.18×102IU/mL。經消炎等治療后腹痛緩解出院。隨訪至2019年6月1日未見異常。

2 分析討論

肝內膽管錯構瘤（IBDH）是一種罕見的肝臟疾病，成人發病率為5.6%，兒童為0.9%，且多見于2歲以內兒童，男女發病無明顯差異，通常表現為彌散全肝或幾個肝段的灰白色小結節（多個，0.5～1.5 cm大小，界限分明、大小近似）[1]。發病機理尚不明確，相關文獻提示可能與胚胎晚期肝內小膽管發育時膽管板重構過程中斷有關[3]。病理學表現包括局部膽管樣結構聚集、不同程度膽管擴張，在豐富的結締組織間隔背景上見內襯膽管上皮，被致密纖維間隔包裹[4]，這與本組例1患者的病理結果相符。一般來說，本病無典型臨床表現及體征，多在影像學檢查或尸檢中意外發現，偶有癥狀多因合并腹腔疾病引起。本文3例患者中2例因體檢發現，1例因膽囊炎發作時檢查發現。前兩例從發現該病到隨訪結束未見明顯異常，而例3患者腹痛考慮為膽囊慢性炎癥引起，經消炎治療后好轉，后期隨訪未見明顯異常。筆者通過文獻復習，IBDH共28例，患者平均年齡53歲，無明顯癥狀23例（82%），腹痛4例（14%），黃疸1例（4%）。其中腹痛患者2例因膽囊炎，1例因腹膜炎，1例因慢性胃炎。黃疸患者為膽管結石所致，經手術治療后好轉。這也支持該病無典型臨床癥狀和體征。

圖1 病例1影像學、病理圖片

圖2 病例2影像學圖片

圖3 病例3 MRI圖片

由于該病患者肝功能及腫瘤標志物一般均為正常，診斷及鑒別診斷主要依賴于影像學檢查及病理檢查。筆者通過總結本文病例及文獻復習結果，總結常見影像表現為：（1）彩超：肝內可見多個等回聲結節，大小相似，內回聲不均勻。明確診斷需進一步檢查。其中超聲引導下肝穿刺活檢可以明確診斷。（2）CT：平掃CT表現為肝內多發低密度小囊病變，增強掃描時無強化表現。文獻多認為肝內膽管錯構瘤的超聲和CT表現并無特異性，但可對IBDH做趨向性診斷。（3）MRI：平掃時T1WI病變呈低于肝實質的信號，呈多發，沿血管膽管樹分布，T2WI病灶顯示清楚，呈明顯的囊狀高信號，好似“漫天星”（見圖1B）。增強掃描動脈期病灶未強化呈低信號；門脈期病灶亦未見強化，呈低信號與強化肝實質分界清晰，呈多發點狀低信號結節影。（4）MRCP：病灶沿膽管樹分布呈囊狀明顯高信號，但均不與膽管樹相交通。MRCP被認為是診斷肝內膽管錯構瘤的最佳影像學檢查，可用以區分不同的肝內膽管疾病，如先天性肝內膽管囊性擴張（Caroli?。┑萚5]。（5）病理檢查：肉眼觀察可見肝實質內散在多發小結節，大小相似，顏色呈灰白色。電鏡下多發病灶多位于匯管區，膽管多呈囊狀擴張，囊壁為膽管上皮細胞組成，膽管內含膽汁，膽管周圍多看見膠原纖維包裹[4]。本組病例1行腹腔鏡探查活檢術，術后病理確認IBDH，與術前MRI檢查報告相符，但另2例患者因拒絕行穿刺活檢或腔鏡探查無病理結果。文獻復習，16例患者病理檢查證實IBDH并與MRI或MRCP檢查結果相符，其中，1例合并肝內膽管癌，另12例患者未行病理檢查，但MRI及MRCP檢查明顯支持IBDH診斷。故此，筆者認為病理檢查結果為診斷IBDH的金標準，但無病理結果時，MRI及MRCP檢查是鑒別及診斷IBDH最有效方法。

治療上，以往研究考慮IBDH為良性疾病，多支持隨訪觀察，無需特殊處理[5-6]。本組3例患者隨訪期間均未見明顯異常，支持該類患者預后好。但近期文獻復習發現肝內膽管癌與肝內膽管錯構瘤及膽管上皮異形增生同時出現于肝組織中，相互之間無明顯界限，考慮可能為IBDH逐漸過渡到增生性病變，最后轉化成膽管癌[7-8]。但本研究3例患者復查期間均未見異常影像學改變，且既往文獻報道例數較少，其惡變幾率、惡變時間及具體機制仍需進一步臨床研究。因IBDH很可能會轉變成膽管癌這種惡性度高的腫瘤，因此筆者認為對局部IBDH能手術的，建議手術切除；針對彌漫性IBDH可考慮定期復查MRI或MRCP，如懷疑惡變及時給予手術切除，條件允許時，可考慮肝移植。