加速康復外科在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用

高春輝，陶連元，潘玉進，強澤遠，董亞東，余海波，李德宇

（河南省人民醫院 肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450003）

腹腔鏡下胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是一種手術過程較復雜的外科手術，其不僅涉及胰腺、胃、十二指腸、近端空腸、膽囊、膽總管的切除，而且需行胰腺、膽管、胃和（或）十二指腸與空腸的消化道重建，其圍術期并發癥發生率和病死率一直較高。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術期應用各種方法來減少機體術后應激反應，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，進而加速患者術后康復[1-3]。由于LPD手術的復雜性和術后較高的并發癥發生率和病死率，ERAS在該手術圍手術期的應用仍存在爭議[1，4]。本研究通過回顧性分析2016年1月至2018年1月河南省人民醫院收治的行LPD的患者臨床資料，評價ERAS理念在LPD圍手術期應用的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

共79例患者，其中41例圍術期采用ERAS方案（ERAS組），其余38例圍術期采用傳統處理方案（傳統組）。統計術前指標包括：年齡、BMI、性別、糖尿病、黃疸；術中統計指標包括手術總時間、淋巴結清除數量、胰腸吻時間、術中出血量、有無術中輸血、病理診斷等。本研究通過我院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：年齡25～80歲，診斷為胰腺及壺腹周圍腫瘤行LPD，臨床病理資料完整的患者。排除標準：急診手術；術后病理證明為胰腺炎或非腫瘤的其他疾病；無法施行ERAS處理方案，如肢體活動障礙或無法經口進食；伴有其他疾病需要特殊住院治療等。

1.3 ERAS組和傳統組的處理流程

兩組具體處理流程·見表1。

表1 ERAS組和傳統組處理流程

1.4 術后觀察指標

術后1 d腹腔引流管引流量、術后AST峰值、術后血尿素氮峰值、術后血肌酐峰值、術后血白細胞峰值、術后引流管拔管時間、術后住院時間、術后并發癥Clavien-Dindo分級、并發癥處理、術后胰瘺、消化道出血、膽漏、腹腔出血、胃腸吻合口瘺、術后肺部感染、術后泌尿系統感染、術后腹部切口感染、腹腔內膿腫、二次手術、術后30 d內死亡等情況。

1.5 統計學分析

統計學分析采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前一般情況和術中治療

ERAS組和傳統組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、黃疸、手術總時間、淋巴結清除數量、胰腸吻時間、術中出血量、有無術中輸血、病理診斷等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術前和術中情況對比

2.2 術后情況

ERAS組的術后AST和術后血肌酐均較傳統組低（P＜0.05）；術后住院時間較傳統組短（P＜0.05）。ERAS組術后總并發癥發生率、腹腔出血及肺部感染發生率均明顯低于傳統組（P＜0.05）。ERAS組絕大部分患者（90.4%）的術后并發癥可自愈，需要臨床干預的比例明顯低于對照組（48.5%） （P＜0.05）。詳細結果見表3。

3 討論

LPD手術較復雜，術后并發癥發生率和病死率較高，ERAS在圍手術期的實施仍有爭議[3，5-7]。本研究結果提示，通過ERAS管理可明顯減少術后肝功能損傷和術后腎功能損傷，這可能與圍手術期水、電解質控制相關。ERAS提倡淡化傳統的術前胃腸道準備，并且強調術中水、電平衡的控制，以及術后的早期進食，均對肝腎功能的保護有重要意義。

表3 兩組術后情況對比

LPD術后并發癥包括胰漏、腹腔出血及肺部感染等，本研究中，ERAS組絕大部分患者術后并發癥可自愈，而傳統組近一半需干預處理。這可能與圍手術期應激反應、術中手術損傷以及術后炎癥反應有關。ERAS管理推薦術前宣教，可減少術前應激。術中腹腔鏡手術的放大微創效益有助于減少組織損傷，同時這也和手術操作者的手術經驗相關。術后的管理，尤其是術后止痛，以及感染的控制也是關鍵所在[3，8-9]。回顧本組資料我們發現，有5例胰腺癌患者術前影像學檢測提示腫瘤與血管（腸系膜上靜脈和門靜脈）關系密切，均行開腹胰十二指腸切除術，其中4例進行了血管切除、人工血管吻合。其中3例術中冰凍病理和術后病理提示血管有腫瘤細胞浸潤；另外2例患者術后出血，嚴重感染，并發C級胰漏，于術后30 d內死亡。本研究進一步排除2例死亡患者，其所有統計學結果無明顯改變。

ERAS核心理念是減少機體術后應激反應，維護機體內環境穩態，降低手術并發癥發生率和病死率，促進患者康復，其內容包括三方面：（1）術前管理：術前宣教、飲食管理、胃腸道準備及術前預防性用藥等；（2）術中管理：優化麻醉方案、限制性補液及術中注意保溫等；（3）術后管理：術后止痛、術后營養支持、術后胃管及引流管管理及早期下床活動等。

術前管理內容包括充分宣教、飲食管理以及胃腸道準備三個方面。首先，術前宣教。由臨床醫師術前向患者及家屬介紹圍術期處理的相關知識，告知其ERAS各種措施施行的必要性及優勢，消除其顧慮，減少其焦慮及疼痛[9]。其次，飲食管理。提倡術前2 h進水或碳水化合物，有利于患者康復，縮短禁食和禁飲時間可以減少患者的不適，減少低血糖等不良反應的發生，并減輕患者的生理及心理應激反應。有研究表明，麻醉前飲用少量碳水化合物飲料可減輕患者口渴感，緩解其焦慮，降低胰島素抵抗，促進術后腸功能恢復，減少消化道癥狀，防止過度補液誘發的心功能不全和外周組織水腫，減少傷口感染和肺部感染，促進傷口愈合[8-9]。最后，不進行胃腸道準備，可以很好地避免其誘發的脫水、低血壓、水電解質紊亂、腸道應激性水腫、腸麻痹等其他并發癥。目前，胃腸道手術不進行常規胃腸道準備已經被證明實是相對安全的，并未增加手術并發癥[10-11]。

ERAS術中管理重點強調精準操作，LPD手術在腹腔鏡下操作可使術野放大，保證手術過程的精細解剖，采用超聲刀進行解剖止血可減少患者術中出血，減少術后感染，降低術后并發癥。其次，良好的手術操作相對于開腹手術有一定的微創優勢，可降低手術創傷，減輕應激反應。術中補液提倡目標導向性輸液，根據術中體液丟失和出血的情況，及時調整輸液速度和量，防止過度補液，不僅減少電解質紊亂，也減輕術后腸道水腫和補液過多誘發的心肺疾病，縮短住院時間，加快患者術后胃腸功能的恢復。術中保溫可減少術后傷口感染發生，預防心律失常，減少術后應激反應，有利于減少機體分解代謝，促進患者康復。腹腔鏡手術由于腹腔處于封閉狀態其體液丟失較少，散熱也較少，因此，可以預防術中低體溫和術中體液丟失，有利于患者術后康復[8-9]。

ERAS術后管理的關鍵環節是鎮痛，是術后早期下床活動和早期進食的關鍵前提，目前提倡術后采用持續性硬膜外阻滯緩解疼痛[12]。首先，通過消除疼痛，鼓勵患者早日下床活動，可有效預防下肢深靜脈血栓形成及肺不張，促進胃腸功能恢復，防止肺部感染等并發癥發生，改善全身血液循環，促進切口愈合，縮短住院時間。其次，有效術后鎮痛為早期拔除引流管、鼻胃管和導尿管等創造了有利條件。早期去除各類管道，減少外源性管道對內環境機體的干擾，改善患者體驗，減少不適感，降低并發癥的發生，促進機體的恢復[3，9]。早期進食一方面可增加臟器循環血量，刺激腸道蠕動，減少腸道水腫，維護腸黏膜功能從而促進腸道功能恢復，進而改善術后營養，有利于切口愈合。早期拔除導尿管有利于患者術后早期下床活動，從而減少應激反應和長期臥床誘發的并發癥。早期拔除腹腔引流管可降低腹腔感染和腹腔出血發生率。同時，腹腔引流管的放置還會使體內蛋白質隨腹腔滲液及腹腔積液流出而大量丟失，發生低蛋白血癥，增加患者心理負擔，影響術后早期活動，延長住院時間。早期拔除引流管還可減少膽汁漏、出血等，同時可引流腹腔集聚的積液，降低術后腹腔感染及二次手術率。最后，患者術后采用持續硬膜外鎮痛，不但提高了止痛效果，而且減少常規阿片類藥物的應用，也在一點程度上減少了阿片類藥物的副作用[12]。

總而言之，ERAS理念應用于LPD是安全可行的，可有效降低術后并發癥，縮短住院時間，加速患者術后康復。