醫聯體框架下雙向轉診制度的探討

（北京市和平里醫院，北京 100013）

雙向轉診制度在我國首次被提出的時間為1997年，隨后國家醫療改革方向中對于雙向轉診制度的實施提出了具體要求，要求在社區及醫院間實施雙向轉診制度[1]。同時相關部門鼓勵對社區醫院首診制進行推行，并與大醫院進行合作，建立雙向轉診制度[2]。近年來，不同地區根據自身的實際情況進行探討與嘗試雙向轉診制度，但執行情況并不十分理想，影響雙向轉診制度建立與實施的影響因素眾多，本文對其進行研究報道。

1 雙向轉診制度中存在的問題

1.1 管理部門存在的問題

1.1.1 缺乏支持力度及相應的政策 目前，國家以及相關主管部門對于雙向轉診制度的重視度不斷提升，通過制定相應的政策對雙向轉診制度的建立進行鼓勵，但并未形成強有力的措施使雙向轉診制度的建立得到推進[3]。首先，缺乏相關政策及規定。雙向轉診制度需要符合各級醫療機構各自的利益及發展規劃，主管部門缺乏對各級醫療機構進行雙向轉診制度的規范與監督。其次，主管部門未對公立醫院在雙向轉診制度過程中需承擔的職責與任務予以明確，對各醫療機構的功能職責易缺乏相應的指導規范。由于各醫療機構間具備的責任主體不明，無法對整個雙向轉診制度過程實施管理，因此無法保障雙向轉診制度的順利實施[4]。最后，未能有效結合雙向轉診制度與醫療保險制度，因此患者在就醫的過程中，不愿意到社區醫院接受治療。

1.1.2 不具備統一的標準與規范 目前，由于管理制度未能落實到位，造成大部分的醫院及社區衛生服務機構不具備統一及可操作的向上、向下轉診標準，亦不具備規范的轉診、接診流程。不合理轉診主要由于各級醫療機構醫師缺乏統一的轉診標準，給患者及家屬帶來許多不便，甚至加重患者的經濟負擔[5]。由于轉診流程不規范，導致極個別醫院利用自身的固定轉診渠道進行利益交換，極易出現醫療糾紛，加重患者經濟負擔。

1.1.3 不具備激勵與監管制度 衛生管理部門在考核和評價醫療機構時，未能對雙向轉診制度因素進行考慮，無法調動各級醫療機構在雙向轉診制度實施過程中的積極性[6]。由于激勵及約束制度不健全，難以將雙向轉診制度的主動性提高，從而使得雙向轉診制度難以高效實施。除此之外，由于雙向轉診制度管理、標準和流程未能明確建立，無法對雙向轉診制度的考核以及監管制度進行建立，導致雙向轉診制度過程中普遍存在隨意性[7]。

1.2 雙向轉診制度機構間存在的問題

1.2.1 趨利觀念影響 受經濟利益驅動影響，無論是社區衛生服務機構還是規模較大的醫院，二者具備利益競爭關系，存在利益沖突[8]。社區衛生服務機構因無法接收充足的患者，加之資金的供給不足，在收治患者后，不愿意對其進行轉診，而大醫院在收治患者后，若自身的病床數量充足，通常也不會將處于康復期的患者進行轉診到基層醫療機構繼續接受治療[9]。

1.2.2 服務能力差，醫療水平低 技術落后，缺乏高端技術人員的情況普遍存在于基層醫療衛生服務機構，致使其不具備較高的服務能力與水平。目前，社區衛生服務機構中的技術人員學歷偏低，同時數量不足、離職率較高，使得社區衛生服務機構的發展受到嚴重制約。除此之外，社區衛生服務機構的能力提升受到限制還在于診療設備陳舊、設施不完全、醫療環境較差等方面[10]。

1.2.3 醫療信息交流效率較低 電子病歷屬于醫院信息化建設的核心內容，但我國醫院的信息化建設仍舊處在起步發展階段，大型醫院與社區衛生服務機構之間無法依靠網絡來達到共享患者信息的功能，導致社區衛生服務機構需要投入大量的資金與人力資源對居民建立健康檔案，而居民健康檔案的作用也無法得到充分發揮[11]。除此之外，由于不具備規范的雙向轉診制度標準與流程，亦不具備“綠色轉診通道”，使大型醫院和社會衛生服務機構之間的溝通交流受到影響，二者之間的信息度不高，無法實現資源共享，也導致雙向轉診制度的實施受到影響。

1.3 社會問題

1.3.1 患者不愿意到社會衛生服務中心機構就診 多數患者認為，社會衛生服務中心的醫師醫療水平相對較差，醫療環境也較差，因此認為在社區衛生服務中心就診的可靠性不高，缺乏信任度，加之患者普遍存在盲目崇上的心理，當自身出現輕微不適后，就到大型醫院找專家就診，使雙向轉診制度的實施受到影響。同時，患者自身期望得到連續滿意的治療，對于向下就診的抵觸情緒較為嚴重。

1.3.2 公眾對雙向轉診制度的認知度不足 目前，大量患者對雙向轉診制度的認知度不足，包括眾多醫療機構的領導對雙向轉診制度的定義、流程與方法也缺乏了解。由于信息的不對稱，使得患者入住大醫院后，僅聽從醫師醫囑接受治療[12]。慢性疾病及處于術后康復期的患者，可轉入到基層醫療機構接受治療，但因患者自身對治療信息及相關政策的掌握度不足，導致其無法提出自身的意見，影響雙向轉診制度工作的順利開展。

2 基于醫聯體實施雙向轉診制度落實

醫聯體也就是醫療聯合體，即一定區域范圍內包括三級醫院、二級醫院和社區衛生服務機構的所有醫療衛生服務機構。對醫聯體內的資源實施整合，共享先進的醫療設施設備，認可其他單位的檢查結果，并安排專家實施業務指導等，形成在醫聯體框架下人、財、物的統一管理，使區域服務范圍內的群眾得到分級、有效、安全、經濟、連續的醫療服務，從而提高區域內的醫療保障水平[13]。當患者需要就診時，可首先就近選擇基層醫療機構接受疾病診斷，根據患者的病情程度，為其實施雙向轉診制度。近年來，我國經濟發達的城市開始探索雙向轉診制度的應用，總結了一定的經驗與方法，結果表明，醫聯體模式可有效推動雙向轉診制度的建立與完善[14]。

2.1 醫聯體可使各單位的功能定位得到明確 在醫聯體內，核心為三級醫院，其通過與二級醫院及社區衛生服務中心進行雙向轉診制度建立，促使病情較為輕微的患者可在社區衛生服務中心接受治療，病情嚴重的患者則根據病情嚴重度由社區衛生服務中心向上級醫院進行轉診。三級醫院屬于區域醫院的中心，主要負責對危重患者及疑難疾病患者實施救治，為患者提供急診、住院以及轉診服務；二級醫院的工作主要為對多發病、常見病患者進行治療，同時對急診患者實施救治，接收三級醫院下轉的康復期患者并為其實施治療[15]；社區衛生服務機構主要是開展公共衛生與保健功能，使社區居民的健康得到促進與維護。

2.2 加快雙向轉診制度建立 開辟綠色通道，加快建立雙向轉診制度，促使患者在醫聯體內能夠得到合理流動。設置專門機構負責專人雙向轉診工作，使其負責對雙向轉診制度工作進行協調和預約，對具體的雙向轉診制度管理辦法進行制定，完善相應的質控監督標準，確定轉診的原則與流程等，為雙向轉診制度能的規范運行提供保障[16]。建立雙向轉診制度后，醫聯體內的大型醫院優先接受由醫聯體內下級醫院轉送的患者；建立信息報告及社區追蹤管理制度，及時通報下轉患者的信息，下級醫院醫師需及時進行隨訪工作，根據患者的病情恢復情況，決定后續治療方式。

2.3 落實資源共享互用原則 對各級醫療機構的資源進行充分利用，實現優勢互補，促進醫聯體內各級單位共同發展。有序推進醫聯體內的醫院信息化建設進程，實現醫療信息共享和遠程會診工作，并予以護認檢查結果[17]。完善預防保健、醫療救治、公共衛生等信息，實現預約診療，共享患者的診斷及治療信息。

2.4 提高基層醫療的服務能力與水平 大型醫院的專家學者定期到下級醫療衛生機構進行業務指導，促進醫聯體內優質資源的合理流動，促使社區醫院醫師的綜合能力提升，指導其實施新技術與新項目學習，有助于提升下級醫療衛生機構工作人員的業務能力，加強不同醫療機構間在人才培養、繼續教育、醫師規范化培訓等方面的協作[18]。

2.5 將醫療保險政策作為引導，使患者主動到基層醫院接受首診 為使患者主動到基層醫院接受首診，需要在醫療保險政策上進行控制，如當患者通過社區衛生服務機構向上級醫院轉診時，可將醫療保險起付額適當降低；當患者通過上級醫院向下級醫院轉診時，可將再次入院的起付額進行減少；在基層醫療機構接受首診的患者，可在適當基礎上將報銷比例提高等。除此之外，對以醫聯體為單元的總額預付、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式模式進行探索。引導大型醫院將雙向轉診制度工作主動實施，強化對危重及疑難疾病患者的治療。患者若未得到社區衛生服務機構的轉診許可，則醫療保險可不予報銷，依靠醫療保險政策作為引導，對雙向轉診制度服務平臺進行建立，從而使分級診療得到全方位推進。

3 醫聯體框架下雙向轉診制度推進的重點問題

3.1 加強部門協作及政策引導 受財政、物價以及社保相關政策滯后的影響，致使在醫聯體實施和推進過程中，尚無法達到同步推進的效果。在目前“醫院-醫療保險-患者”的三方醫療體制下，醫院醫療保險是總額預付，而社區醫院則是控制醫療保險總額，從而對雙向轉診制度的實施產生不利影響[19]。因此，建立醫聯體管理與運行制度，需要相應的政策引導，各部門之間的全力配合，才能提高分工協作的效果，合理利用所有醫療資源。

3.2 上下聯動，利益共享，共同發展 為有效提升各級醫療機構對雙向轉診制度實施的積極性，需實現各級醫療機構的互利共贏，在醫聯體內建立制約制度立，達到風險共擔、收益共享的目的，從而保障雙向轉診制度的順利推進。不同地區還需要與本地的區域規劃相結合，對大型醫院變相擴張規模，或是單純追求經濟利益的情況進行限制，才能充分發揮醫聯體的作用，使不同級別醫療單位均能夠獲取應得的效益，實現優勢互補，促進醫療單位共同發展。

3.3 將人才隊伍建設加強，使社區衛生服務水平提高 雙向轉診制度能否順利實施，受基層醫療機構具備的服務能力及技術水平的直接影響，而在這一過程中，人才培養是決定基層醫療機構綜合能力的主要因素。因此，在醫聯體內，可建立對口幫扶制度，使大型醫院負責做好基層醫院人員的培訓指導工作[20]。衛生行政部門要加強全科人才的培養與儲備工作，完善全科醫師的規范化培訓體系，加快社區衛生服務機構的建設速度。

3.4 實現信息共享 在醫聯體內不同層級醫院間建立信息共享平臺，可使各單位之間對患者的診療信息進行共享與交換，依靠信息共享平臺開展業務協同工作，有效利用醫療體內的醫療資源，實現預約診療、轉診轉檢、遠程會診，有助于醫療質量的提高和醫療成本的降低。

3.5 做好宣傳工作，提升患者的信任感與認同感 依靠各類媒體與方式進行宣傳，使群眾了解醫聯體的相關概念，自愿在基層醫院接受首診。在醫聯體內，對相應的鼓勵措施進一步完善，使各級醫療機構的收治標準、轉診規范與流程進行統一，采用居民和醫聯體簽約的模式，使雙向轉診制度的效率進一步提升。

4 小 結

目前，我國的雙向轉診制度仍舊處在起步階段，存在許多問題，通過加強政策扶持，實現利益共享，強化人才隊伍建設，實現信息共享，做好宣傳工作，提升患者的信任感與認同感等，可有效提升醫聯體框架下雙向轉診制度的效率。