羅志娟運(yùn)用“三分法”治療經(jīng)期延長(zhǎng)?

何海琴，吳媛媛，鐘義惠，許淑蘋，羅志娟△

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530000； 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧 530000)

經(jīng)期延長(zhǎng)又稱為“經(jīng)事延長(zhǎng)”“月經(jīng)不斷”，指月經(jīng)周期基本正常，但是行經(jīng)時(shí)間超過7 d甚至半月方凈。其臨床常見,可見于黃體萎縮不全引起的子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落、子宮內(nèi)膜息肉、子宮瘢痕憩室等[1]。早在《諸病源候論·婦人雜病諸候》即有記載：“婦人月水不斷者，由損傷經(jīng)血，沖脈、任脈虛損故也。[2]”羅志娟教授為廣西名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科的臨床、科研、教學(xué)工作35年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療月經(jīng)病、多囊卵巢綜合征、復(fù)發(fā)性及先兆流產(chǎn)、圍絕經(jīng)期綜合征、不孕癥中夫妻的同治同調(diào)等。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)受益匪淺，現(xiàn)將其治療經(jīng)期延長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

經(jīng)期延長(zhǎng)者雖不像崩漏量多暴下不止或淋漓不盡，但病情日久必傷正氣，甚或嚴(yán)重者五臟六腑之氣皆可傷。月經(jīng)有周期性，中醫(yī)治病辨證為關(guān)鍵，羅志娟根據(jù)女性月經(jīng)的特點(diǎn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及中醫(yī)診治疾病的特點(diǎn)，總結(jié)出“三分法”即“分階段、分周期、分證型”相結(jié)合論治經(jīng)期延長(zhǎng)。

1 分階段-病證結(jié)合，審病求因，緩急施藥

羅志娟根據(jù)正氣盛衰將經(jīng)期延長(zhǎng)分為“早、中、晚”三個(gè)階段，早期邪氣入內(nèi)，正氣未衰；中期正氣始衰；晚期正氣衰其大半。

治療需首辨疾病發(fā)展的階段，病證結(jié)合，確定正氣盛衰、病情的嚴(yán)重程度，確立標(biāo)與本、主與次之關(guān)系。《素問·至真要大論篇》曰：“病有盛衰，治有緩急”，何病急治，何病緩治，何方先施，何藥后用，故施治前三思而后行，否則前后不循緩急之法動(dòng)手便錯(cuò)。羅志娟認(rèn)為此時(shí)中西醫(yī)病證結(jié)合，不拘泥于中醫(yī)四診合參，借助于西醫(yī)現(xiàn)代診療技術(shù)，如血常規(guī)、B超、性激素檢查等，了解有無(wú)器質(zhì)性病變導(dǎo)致的經(jīng)期延長(zhǎng)，有無(wú)貧血、凝血功能障礙等。如子宮內(nèi)膜息肉引起經(jīng)期延長(zhǎng)患者屬于中醫(yī)癥瘕范疇，有瘀血于內(nèi)之本，病情日久正氣已衰其大半，出現(xiàn)明顯氣血兩虛癥狀，如氣短懶言、神疲乏力，血常規(guī)提示貧血，氣血兩虛雖為標(biāo)卻為主，先給予補(bǔ)中益氣湯加減再改人參為黨參，重用黨參30 g，乃黨參性平入脾，對(duì)于寒或熱體質(zhì)皆宜。再者脾乃氣血生化之源，《本草綱目》記載“為中藥中之大補(bǔ)珍品”。待氣血恢復(fù)后方可活血消癥，可給予血府逐瘀湯隨證加減，氣虛者加黨參，血熱者加淡竹葉、荷葉，羅志娟喜愛用質(zhì)輕之品清熱，藥力緩不傷正，若偏陰虛加百合、石斛、玉竹等。

2 分周期-期證結(jié)合，隨期用藥

月經(jīng)周期根據(jù)氣血之盈虧及陰陽(yáng)之長(zhǎng)消的關(guān)系可分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期[3]。羅志娟根據(jù)其不同時(shí)期的特點(diǎn)，自擬調(diào)經(jīng)1號(hào)方、2號(hào)方、3號(hào)方、4號(hào)方治療經(jīng)期延長(zhǎng)。

2.1 行經(jīng)期

可表現(xiàn)為雌孕激素撤退、基礎(chǔ)體溫高溫相下降[4]。此時(shí)經(jīng)血流出，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，陽(yáng)隨血泄。羅志娟認(rèn)為，經(jīng)期延長(zhǎng)者月經(jīng)期大體表現(xiàn)分兩種，一是經(jīng)期點(diǎn)滴出血幾天后經(jīng)血如常；二是初月經(jīng)如常后點(diǎn)滴數(shù)天[5]。并將經(jīng)期延長(zhǎng)者行經(jīng)期分為前半周期與后半周期。月經(jīng)前半周期以促進(jìn)經(jīng)血排出為主，可給予調(diào)經(jīng)4號(hào)方(桃仁、紅花、川芎、澤蘭等)或血府逐瘀湯，后半周期以補(bǔ)虛止血調(diào)經(jīng)為主，但不忘活血祛瘀，因?yàn)榇似谀搜议_放，瘀隨血流，可給予桂羅氏參補(bǔ)湯(黨參、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、山藥、三七、益母草、蒲黃等)，或選擇加用既有止血又有活血功效的止血藥，如蒲黃炭、茜草。

2.2 經(jīng)后期

月經(jīng)結(jié)束、排卵之前屬于卵泡期，是整個(gè)月經(jīng)周期的奠基[6]，表現(xiàn)為基礎(chǔ)體溫持續(xù)低相，此時(shí)陰血漸長(zhǎng)，子宮藏而不瀉，給予調(diào)經(jīng)1號(hào)方(菟絲子、枸杞子、白芍、熟地等)滋養(yǎng)陰血，養(yǎng)精長(zhǎng)卵，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)及黃體功能的發(fā)育，預(yù)培其損，以防止下一周期經(jīng)期延長(zhǎng)的發(fā)生。肝腎乃女子“先天之本”，故給予枸杞子滋補(bǔ)肝腎，白芍、熟地養(yǎng)陰血，擅補(bǔ)陰者，當(dāng)陽(yáng)中求陰，張景岳曰“陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，給予菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)、益陰精，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，《神農(nóng)本草經(jīng)》列此為上品。

2.3 經(jīng)間期

處于2次月經(jīng)中間屬于排卵期，表現(xiàn)為白帶呈拉絲狀，基礎(chǔ)體溫開始升高，此時(shí)重陰至極，陰陽(yáng)處于極度不平衡狀態(tài)，通過下泄即排卵達(dá)到陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。陰消陽(yáng)長(zhǎng)之期，若陰繼續(xù)增長(zhǎng)，不受抑制，陰不轉(zhuǎn)化為陽(yáng)，影響陽(yáng)的生長(zhǎng)。繼而影響月經(jīng)期陰陽(yáng)之轉(zhuǎn)化，可見經(jīng)水不斷。此階段氣血運(yùn)動(dòng)旺盛，可給予調(diào)經(jīng)2號(hào)方(菟絲子、川芎、當(dāng)歸、覆盆子等)，當(dāng)歸、川芎活血之品，協(xié)助其氣血運(yùn)行，促進(jìn)其陰向陽(yáng)轉(zhuǎn)化，并給予菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎固沖之品，約束其氣血運(yùn)行太過，以防經(jīng)血非期而下。

2.4 經(jīng)前期

為排卵之后月經(jīng)來(lái)臨之前，表現(xiàn)為基礎(chǔ)體溫處于高溫相，孕激素分泌增加，可見胸悶煩躁、乳脹、面部痤瘡等不適，陰液漸消，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，補(bǔ)陽(yáng)為重點(diǎn)，補(bǔ)陽(yáng)中加入理氣調(diào)經(jīng)之藥，疏肝理氣，疏導(dǎo)陽(yáng)氣之升發(fā)，助陽(yáng)氣的生長(zhǎng)若陽(yáng)氣生長(zhǎng)不足，未至重陽(yáng)，無(wú)以轉(zhuǎn)陰，阻礙月經(jīng)期陰陽(yáng)之轉(zhuǎn)化；升發(fā)不足，陽(yáng)氣郁內(nèi)則可見氣滯、血熱，血室受擾而致經(jīng)期延長(zhǎng)。羅志娟認(rèn)為“上工治未病”，此時(shí)給予調(diào)經(jīng)3號(hào)方(菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、仙茅等)溫腎陽(yáng)，疏肝氣，順應(yīng)陰陽(yáng)氣血之變化，可避免氣血郁于體內(nèi)，血室受擾而發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)。

3 分證型-“階、期、證”結(jié)合，隨法易藥

羅志娟認(rèn)為治病講究四診合參，辨證論治，衷中參西，借助西醫(yī)的技術(shù)審慎病因[7]。經(jīng)期延長(zhǎng)結(jié)合疾病發(fā)展階段、月經(jīng)周期辨證論治，“階、期、證”結(jié)合。氣虛重者以舉元煎加減，經(jīng)期加少量益母草、澤蘭、路路通活血化瘀之品促進(jìn)經(jīng)血排出；經(jīng)后期滋養(yǎng)陰血，加熟地、白芍、當(dāng)歸、阿膠、鹿角膠、菟絲子等，阿膠、鹿角膠血肉有情之品“能栽培身肉之精血”，菟絲子陽(yáng)中求陰，佐助滋陰；隨著月經(jīng)期推移，逐漸加入杜仲、巴戟天、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。氣虛不甚者，可隨期以調(diào)經(jīng)4號(hào)方、調(diào)經(jīng)1號(hào)方、調(diào)經(jīng)2號(hào)方、調(diào)經(jīng)3號(hào)方為主，加入黨參、黃芪等益氣扶正。血熱甚者可給予清經(jīng)散，結(jié)合周期加減，偏陰虛者加石斛、太子參清熱滋陰，偏濕熱者重用茯苓，加薏苡仁、黃柏；血熱不甚者，可隨期給予調(diào)經(jīng)方隨證加減。羅志娟認(rèn)為血熱者經(jīng)后期復(fù)陰尤為重要[6]，因?yàn)榇似跒樵陆?jīng)周期的奠基，陰血生長(zhǎng)之時(shí)順勢(shì)而行，更好地促進(jìn)陰血恢復(fù)，防止下一周期經(jīng)期延長(zhǎng)發(fā)生。血瘀甚者可給予調(diào)經(jīng)4號(hào)方或桃紅四物湯合失笑散或血府逐瘀湯加減活血化瘀。認(rèn)為血瘀者需重視月經(jīng)期，因?yàn)樵陆?jīng)期子宮瀉而不藏，順應(yīng)氣血走行，促進(jìn)經(jīng)血排出，使瘀血有所走。《證治準(zhǔn)繩》曰：“污穢之血為瘀血”[8]，防止瘀血留內(nèi)影響氣血運(yùn)行。羅志娟認(rèn)為雖有血瘀之本，但在經(jīng)后期切勿過量用活血化瘀之品，避免破血，因?yàn)榻?jīng)后期子宮藏而不瀉，宜靜。臨床上證候多變，兼證為病常見，如血瘀者可挾氣虛血熱，二者甚或三者兼夾為病，辨證論治、隨證加減尤為重要。

4 典型病案

龍某，33歲，2018年5月12日初診：月經(jīng)10余天干凈已3個(gè)月，前7 d量如正常月經(jīng)，后7 d點(diǎn)滴狀，量中、色暗紅有血塊。既往經(jīng)期為7 d，末次月經(jīng)2018年5月1日，今月經(jīng)第12天點(diǎn)滴狀，面色暗，舌質(zhì)暗，脈細(xì)弦。懷孕3次，順產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)1次，月經(jīng)周期30～33 d,經(jīng)期10～14 d。陰超提示：子宮內(nèi)膜15 mm，子宮內(nèi)膜稍增厚，余未見異常。中醫(yī)診斷經(jīng)期延長(zhǎng)，西醫(yī)診斷異常子宮出血，給予血府逐瘀湯合四君子湯加減，7劑水煎服。2018年5月20日二診：訴服上藥2 d后月經(jīng)干凈，末次月經(jīng)2018年5月1日，經(jīng)期14 d，現(xiàn)覺乳房脹痛，稍煩躁，難以入睡，給予逍遙散加減，7劑水煎服。2018年6月2日三診：末次月經(jīng)2018年6月1日，今月經(jīng)第2天量開始增多，色暗有血塊，伴下腹部疼痛。先給予調(diào)經(jīng)4號(hào)方3劑，后給予桂羅氏參補(bǔ)湯4劑。2018年6月10日四診：末次月經(jīng)2018年6月1日，服藥后月經(jīng)7 d結(jié)束，量中色暗有血塊，訴服藥1 d后血塊排出順暢，腹痛緩解，舌稍暗，脈細(xì)弦，給予調(diào)經(jīng)1號(hào)方，7劑水煎服。

按語(yǔ)：經(jīng)期延長(zhǎng)時(shí)間已有3個(gè)月，前7 d如正常月經(jīng)，后點(diǎn)滴不凈，本有瘀血于內(nèi)不去，新血難安，血不歸經(jīng)，故見月經(jīng)點(diǎn)滴不凈，血塊乃瘀血的直觀表現(xiàn)；血瘀于內(nèi)脈道不通，新血難以上達(dá)濡養(yǎng)面部則見面色暗；通則不痛不通則痛，故可見血瘀排出后腹痛減輕。雖瘀血阻內(nèi)但不應(yīng)過度祛瘀，要結(jié)合月經(jīng)周期及體質(zhì)。本例患者經(jīng)期延長(zhǎng)已有3個(gè)月，正氣已傷屬于疾病中期，辨證屬氣虛血瘀，正處于月經(jīng)期后半周期，祛瘀同時(shí)需固護(hù)正氣，選擇祛瘀兼止血之品，并合四君子湯扶正，防止破血太過造成經(jīng)血不止；“經(jīng)水出于腎水”，腎乃根本，調(diào)經(jīng)不忘腎，調(diào)經(jīng)之時(shí)可加入菟絲子等補(bǔ)腎之品，再者人之一身不外乎陰陽(yáng)、氣血，調(diào)經(jīng)順其陰陽(yáng)與氣血的生長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng)規(guī)律，因勢(shì)利導(dǎo)必事半功倍。