耳皮內刺治療抑郁癥的臨床觀察?

王 紅，劉曉茹，姜勁峰△，喬慧芬，楊颕輝，孫志嶺

(1. 南京中醫藥大學，教育部針藥結合重點實驗室，南京 210029； 2. 南京腦科醫院， 南京 210029； 3. 香港理工大學護理學院，中國香港； 4.南京中醫藥大學護理學院， 南京 210029)

迷走神經刺激有確切的抗抑郁效應[1-2]。迷走神經耳支是惟一的迷走神經體表分支[3]，所以經皮迷走神經刺激(transcutaneous vagus nerve stimulation，tVNS)逐漸聚焦于選擇迷走神經耳支分布區域進行刺激[4]，已有tVNS方法用于治療難治性抑郁癥的研究報道[5-6]。針刺作為一種神經刺激方式[7]，可以在免疫和炎癥反應中起到重要調節作用，這與抑郁癥炎癥發病假說相對應[8-9]。新近的研究發現，三叉神經刺激也可抗抑郁[10-11]。外耳有迷走神經和三叉神經分支復合支配區域[12]。耳皮內刺法強調毫針針體貫穿于皮膚層，盡可能不穿行于皮下，絕對不觸及耳軟骨，避免受試者產生疼痛。該法應用于糖尿病患者可以降低其餐后血糖峰值[13]。因此本研究設計了單盲、隨機的臨床試驗，以觀察基于SSRIs藥物治療基礎的針刺刺激耳迷走神經和耳三叉神經分布區的抗抑郁療效，現匯報以下。

1 資料

1.1 一般資料

表1示，選取2017年10月至2018年6月期間57例南京腦科醫院心理科住院患者，其中耳針組33例，平均年齡(53.91±8.69)歲；安慰針刺組24例，平均年齡(52.06±12.21)歲，患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。此外，本研究均在受試者的視野之外實施針刺操作，以確保單盲的有效性。本次研究已獲得該院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 患者基本情況比較

1.2 診斷標準

抑郁癥診斷標準主要依據《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版(CCDM-Ⅲ)的抑郁癥診斷標準，并且符合CCDM-Ⅲ關于抑郁單次或反復發作的診斷標準。

1.3 納入標準

HAMD-17總分大于17分；患者年齡不超過80歲；無嚴重心肺腎疾患；不恐懼針刺者。

1.4 排除標準

服用非SSRIs類藥物患者；孕婦、哺乳期婦女；有自殺計劃或行為者；本研究開始前4周內曾參加過其他臨床試驗者；有躁狂、輕度躁狂或混合發作史。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 藥物治療 2組患者均口服SSRIs類抗抑郁藥物。對于在試驗時未用藥物治療的患者，大多數抗抑郁藥劑量以10 mg/d開始，并在1周內根據個體患者反應升高至20 mg/d。如果精神科醫生認為患者癥狀加重，則其量會進一步增加。

2.1.2 耳皮內刺治療 選擇單側外耳的耳甲區作為進針區域，選取位置相對固定的4個進針點。三角窩內：對耳輪上腳和對耳輪下腳分叉處(1處)；耳甲艇內：對耳輪下腳下方和耳輪腳上方(各1處)；耳甲腔(1處)：選擇上述區域內相對平坦處進針。具體耳皮內刺方法：采用平刺(進針角度<15°)方法刺入皮膚內，盡可能將針體貫穿皮膚內而不是皮下，不觸及耳軟骨，避免產生疼痛感。操作常規耳部皮膚消毒，0.18×10 mm(中國鎮江皇帝牌針灸針)。針畢膠布貼敷針體隱藏，留針4 h，每日治療1次，每周5次，共治療3周。

2.1.3 安慰針刺治療 選取上述相同的四點，將針用膠布貼敷在相對平坦處，不刺入,留針4 h，每日治療1次，每周5次，共治療3周。

2.2 療效觀察

2.2.1 療效指標與內容 (1)HAMD 抑郁量表評定：對HAMD總分及五項因子進行評價。評定者為經過量表系統訓練的醫學心理科醫生，包括睡眠障礙、阻滯、認識障礙、焦慮 /軀體化、體質量各項因子。(2)抑郁自評量表(SDS)評定：對 SDS 總分進行評價。主要用于評定抑郁癥狀的輕重程度及其在治療中的變化，其評定對象為患者本人。SDS含有 20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度(無、有時、經常、持續)評分。評定時間分別在第0、1、2、3周。

2.2.2 療效評定 本研究采用4級[14]評定，按量表的減分率計算。痊愈：減分率≥75%；顯效：50%≤減分率<75%；進步：25%≤減分率<50%；無效：減分率<25%。減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

2.3 統計學方法

3 結果

表2示，在治療的第2周末，HAMD-17評分減分率和SDS評分減分率均明顯高于安慰針刺組(P<0.05)。從HAMD-17抑郁量表的因子分析發現，耳皮內刺組的睡眠因子在第2周末、第3周末較安慰針刺組改善更明顯(P<0.05)。此外，2組治療過程中 HAMD-17及五項因子分、SDS評分在各自治療的第1、2、3周均有降低，說明2種治療方法對抑郁癥患者均有效，且從第1周即出現(P<0.05，P<0.01)。

4 討論

耳皮內針刺干預能有效提高抗抑郁藥的抗抑郁作用。與安慰針刺組比較，第3周HAMD及睡眠因子、SDS減分率明顯增高。其中，睡眠因子的改善從第2周末持續到第3周末。

耳皮內刺抗抑郁的神經路徑。自FDA于2005年批準使用迷走神經刺激術(Vague Nerve Stimulation，VNS)治療抑郁癥以來[15]，刺激迷走神經在抗抑郁中的作用得以公認。如何刺激迷走神經成為臨床研究的熱點，tVNS因為其非侵入性、安全性得以保證[16]而日益受到關注。由于迷走神經耳支是迷走神經在體表的惟一分布[17]，所以tVNS多選擇外耳作為刺激區域。近來有研究發現，刺激三叉神經也有抗抑郁效應。經顱密集電針刺激三叉神經分布區域用于治療重癥抑郁癥[18]。

脊髓上神經通路在抑郁癥治療中作用特殊。外耳是體表惟一既有三叉神經又有迷走神經分布的部位。針灸作為一種神經刺激手段，其脊髓上中樞神經通路機制包括的神經核團[8]有三叉神經旁核、孤束核、迷走神經核、藍斑、延髓腹外側的頭端和尾端、下丘腦室旁核等，這些核團所組成的網絡起到影響免疫與調節炎癥的作用。此外，下丘腦室旁核反饋性作用于HPA軸[19]。免疫與炎癥因素[20]、HPA軸過度激活[21]都是抑郁癥發病機制的重要環節。刺激外耳分布的三叉神經和迷走神經，激活上述神經核團網絡[22]，實現脊髓上啟動，可針對性地作用于抑郁癥的病理基礎。其神經傳入途徑更直接地作用于脊髓上神經中樞，該方法同樣可以改善特殊神經精神疾病的癥狀[23]，體現了脊髓上神經通路刺激的捷徑優勢。

耳皮內刺要求針體貫穿刺激區域的皮膚而不是皮下，不觸及軟骨，因此操作過程無痛。一方面患者接受度高，依從性好；另一方面耳皮內刺受試者基本無感覺，便于隱藏，實現假針刺的安慰對照，這也使得安慰針刺得以實現。針體貫穿皮膚增加空間總和，從而提升刺激量；通過增加留針時間(4 h)增加時間總和。這種耳穴針刺方法可以彌補耳部常規刺激范圍局限的不足。

本研究仍有不足。由于外耳刺激部位的局限，本研究采用的耳皮內刺刺激強度較低，抗抑郁的療效弱于經顱密集電針刺激。如何增加耳皮內刺的刺激強度以提升抗抑郁療效，是今后研究的方向。