基于復雜網絡技術挖掘王平論治失眠臨證規律?

黃攀攀，胡 芳，謝光璟，黃曉宇，徐 波，龍清華，王 平,4△

(1. 湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢 430065； 2. 湖北中醫藥大學信息工程學院，武漢 430065； 3. 教育部中藥資源與中藥復方重點實驗室，武漢 430065； 4. 湖北中醫藥大學老年醫學研究所，武漢 430065)

王平為全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖北中醫藥大學二級教授，主任醫師，博士研究生導師。長期從事中醫老年病的臨床及科研工作，擅長治療神經內分泌等疑難雜癥，對失眠病證治療頗有良效。該研究收集名老中醫王平教授中醫藥治療 786例失眠處方，通過聚類分析和復雜網絡節點中心性評估總結其常用藥物及處方，挖掘其辨證論治失眠規律。

失眠又稱不寐，是全球范圍內中老年人的多發常見病，其發病率與年齡增長呈正相關，臨床以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。多項流行病學研究[1-3]表明，失眠引起情緒、學習記憶、免疫功能等一系列改變，增加心血管疾病、糖尿病、抑郁癥、肥胖等疾病風險，已成為嚴重影響生活質量的公眾健康問題。運用現代技術充分分析挖掘當代名中醫辨證論治失眠臨床經驗與臨證規律，對于總結、繼承掌握老中醫藥專家學術思想、臨床經驗與技術專長，更好地服務于大眾健康具有重要的現實意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2013年6月1日至2018年5月30日王平在湖北中醫藥大學國醫堂門診病歷資料。

1.2 診斷標準

參照全國中醫藥院校規劃教材(第九版)《中醫內科學》[4]中“不寐”診斷依據。不寐：輕者入睡困難或寐而不酣，時寐時醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐；可伴有頭昏頭痛、心悸健忘、心煩、神疲等；常有情志失常、飲食不節、勞倦過度及病后、體虛等病史。

1.3 納入標準

經確診為有失眠的典型癥狀，以睡眠障礙為唯一癥狀，其他癥狀都繼發于失眠者；年齡在14～86歲之間、病程在1個月至30年之間；能按計劃堅持治療并配合本課題研究者。

1.4 排除標準

不合作者，包括不能堅持治療或加用其他治療、影響資料收集和療效評定者；孕婦、病情危篤或疾病晚期患者。

1.5 數據處理

采用 Excel 2013軟件進行有效病例資料和數據錄入，包括患者基本信息(姓名、性別、年齡)、癥狀、證素、方劑和中藥等向量，將病例信息轉化為可分析的結構化數據，建立失眠病案的信息采集模塊；應用SQL語句查詢和篩選失眠數據，根據中醫名詞術語標準，對失眠的證候、癥狀、方劑和中藥的同義名稱進行合并處理，對數據進行清洗，抽取失眠特征數據最終形成本研究基本數據集。

1.6 統計學方法

運用NodeXL軟件對癥狀、方劑、中藥等進行描述性統計，采用 Infomap-SA算法對癥狀→證候、方劑→治法、中藥→治法、方劑→改善癥狀進行關聯規則分析，設定最小支持度為 3%，最小置信度為50%。

2 結果

2.1 失眠常見癥狀及相關關聯關系分析

表1、2圖1示，對127種主要癥狀、26種證素中頻率居前 15 位的情況進行比較。納入研究資料的失眠主要癥狀以入睡困難、多夢、打鼾、夜間易醒、醒后難以入睡、醒后疲勞、多汗、夜尿頻繁、舌淡黯紅、苔薄黃、脈弦細為主，兼有周身不適、徹夜難眠、口干、小便黃、耳鳴、偏頭痛、畏寒、晨起眼瞼浮腫、食欲差、皮膚干燥等，病位證素以肝、心為主，其余病位證素有脾、腎等，實證證素有肝郁、痰濕、氣郁等，虛證證素有陰虛、氣虛、血虛等，兼有虛熱、心腎不交等證素。根據主要癥狀、證素與證候關聯分析得出，786份病案中診斷為陰虛內熱、心脾兩虛及心腎不交證型居多。

表1 786份病案中頻率排序前15位癥狀比較

表2 786份病案中頻率排序前15位證素比較

圖1 癥狀網絡聚類分析示意圖

圖1、2表1示，癥狀網絡主要被劃分為 3個聚類結果時能夠清晰地表現出節點的關系特征，其中相同的顏色表示同一類別的節點。夜間易醒、醒后疲勞、多夢、打鼾、早醒、入睡困難、醒后難以入睡等節點中心性較高，為失眠的主要臨床癥狀；其中夜間易醒、醒后疲勞、多夢、打鼾、早醒等癥狀被劃分到頭昏、徹夜難眠、眼睛脹痛、急躁易怒為核心節點的網絡劃分中，其關聯關系較為親密；入睡困難、醒后難以入睡等癥狀劃分到以醒后心慌、疲勞、全身乏力、注意力不集中等為核心節點的網絡劃分中，其關聯關系較為親密；頭部畏風、不能碰涼水等癥狀劃分到干嘔、便后心慌為核心節點的網絡劃分中，其關聯關系較為親密；兩側頭痛、雙腿畏寒自成一體，與其他癥狀之間關聯關系不密切。

王平認為[5]不寐病因雖多，但其病理變化總屬陽盛陰衰、陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。病位主要在于心，與肝脾腎密切相關。若肝血虧虛不能滋養心神，表現為虛煩不寐、難以入睡、多夢口干。因血之來源由水谷精微所化，上奉于心則心得所養，受藏于肝則肝體柔和。若腎陰虧虛不能上奉于心，心火亢盛不能下滋養腎陰，表現為心腎不交，臨床以夜間易醒、醒后難以入睡、頭昏耳鳴、急躁易怒等癥狀為主，蓋因腎氣內藏于腎，腎氣上承于心，心氣下交于腎，陰精內守，衛陽護于外，陰陽協調則神志安寧。

2.2 常用方劑、中藥及相關關聯分析

圖2表3、4示，王平治療失眠多以酸棗仁湯、當歸補血湯、交泰丸、四逆散、百合地黃湯、四君子湯、天王補心丹(湯)、百合知母湯、補中益氣丸、增液湯、四物湯等臨證加減，在遣方用藥上多用酸棗仁、百合、夜交藤、黃芪等養心安神中藥，多為植物類種子、根莖，具有甘潤滋養之性，亦多采用重鎮安神之煅龍骨、煅牡蠣等質重沉降之品，如做丸散劑服用時多配伍健脾養胃、消食行氣之白芍、焦山楂，以免傷胃耗氣。

表3 786份病案中頻率排序前15位方劑比較

圖2 方劑網絡聚類分析示意圖

表4 786份病案中頻率排序前15位中藥比較

圖3 中藥網絡聚類分析示意圖

圖3表3示，中藥網絡主要被劃分為 5個聚類結果時，其中相同的顏色表示同一類別的節點。主要為酸棗仁湯加減配伍；其中蜈蚣、水蛭、全蝎、石菖蒲、天麻、杜仲、金錢草、燈芯草、虎杖、大黃、橘紅、草果仁、鉤藤、珍珠母等中藥被劃分到酸棗仁、知母、川芎、百合、當歸、夜交藤、焦山楂、郁金為核心節點的網絡中，其配伍關系較為親密，推斷以酸棗仁湯加減配伍治療；法半夏、厚樸、枳殼、木香、砂仁、竹茹、浙貝、鮮茅根、制香附、烏賊骨、浮小麥等中藥劃分到以柴胡、桂枝、干姜、牡蠣、炙甘草、生地、玄參、天冬、丹參、黨參、遠志、桔梗、五味子、茯苓等為核心節點的網絡中，其配伍關系較為密切，推斷以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、天王補心丹為主方加減治療；鹿角膠、阿膠、玫瑰花、綠萼梅、旱蓮草、菟絲子、肉蓯蓉、骨碎補、三七粉、石斛、麥冬、玉竹、前胡、桑白皮、黃精等中藥劃分到白術、黃芪、茯神、太子參、蒼術為核心節點的網絡中，其配伍關系較為密切，推斷以四君子湯加減治療；夏枯草、黃柏、澤瀉、茵陳、益智仁、雞血藤、絞股藍、忍冬藤、梔子、荷葉、淡豆豉、車前子、熟附片、紅參、生曬參、威靈仙、仙靈脾、山萸等中藥劃分到黃連、肉桂、懷牛膝、山藥、柏子仁、龍骨、牡蠣為核心節點的網絡中，其配伍關系較為密切，推斷以交泰丸、建瓴湯加減治療；三七粉、連翹、法半夏、羌活、僵蠶、補骨脂、烏梢蛇、蛇床子、蟬蛻、地膚子等中藥劃分到炙甘草、白芍、防風、細辛為核心節點的網絡中，其配伍關系較為密切，推斷以玉屏風散加減治療。

2.3 方劑及改善癥狀關聯分析

圖4示，本研究選取786份病案中347份復診病案，主要針對方劑及改善癥狀進行關聯分析。結果顯示，酸棗仁湯主要改善癥狀為入睡困難、睡眠質量差、多夢等，當歸補血湯主要改善癥狀為白天睡眠、神疲乏力、心煩證，天王補心丹多以入睡困難、睡眠質量差、眼睛干澀等為改善癥狀。

圖4 方劑與改善癥狀聚類分析二分圖

3 討論

失眠是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，屬于中醫學“不寐” “不得臥” “目不瞑”等范疇。主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難或寐而不酣，時寐時醒或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，嚴重影響人體的正常工作、生活、學習和健康。失眠具有臨床表現復雜多變的特點，病因復雜，病位廣泛，病情多虛實夾雜，故明辨虛實、審證論因是進行臨床診斷和治療的關鍵。

復雜網絡具有大規模、高維度、連接方式非固定或非規則、隨機性、非線性、帶有不同時間或空間尺度等特征。臨床中醫診斷和治療是患者病機外在表現、醫生主觀思維辨證論治和中藥干預的非線性互動過程，具有癥狀復雜相關性、病情涌現性等特點[6]。因此，將復雜網絡作為描述復雜系統的模型和工具，應用到名老中醫辨別復雜證候、審因論治過程中，對臨床證候、治則治法、中藥復方之間關系等復雜問題進行探索。

基于前文數據處理結果，推知王平臨床治療失眠的主要證型為陰虛內熱、心脾兩虛及心腎不交，其病位主要在心，與肝脾腎密切相關。察其病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交。具體病機為肝血不足，虛熱內擾，心神煩亂，魂不守舍；心脾兩虛，神無所主，意無所藏，氣血生化無源；腎陰虧虛，不能上奉于心，心火亢盛，不能下滋腎水，以致水火不濟等。故分析王平臨證遣方用藥規律為心脾同治，調補兼施，方多用酸棗仁湯、當歸補血湯、交泰丸、四逆散、百合地黃湯、四君子湯等加減，重在治心脾，補氣養血，調和陰陽。一可養肝血、暢肝氣、適肝性，滋陰養陰；二可降心火、滋腎水、陰陽共濟；三可補肺氣、健脾氣、益胃氣，氣旺則血生，陽升而陰長。

王平的臨證用藥則遵循調補兼施的態勢，常用炙甘草、夜交藤、酸棗仁、黃芪、白芍、川芎、蒼術、當歸、白術、百合等。“補”予黃芪、蒼術、白術、當歸、百合等平補氣血，健脾益氣，以振中陽，補血活血，溫潤養心；“調”予炙甘草、酸棗仁、白芍、川芎、柴胡等相配，治以酸甘化陰、滋陰清熱、平調陰陽，既入血分又入氣分，行氣活血以防補藥滯重，從而開郁結、調氣機、行精血，亦會稍予煅龍骨、煅牡蠣等重鎮之品以安神。

本研究通過構建復雜網絡模型，將復雜關系簡單化，既能揭示其特征，又能說明各節點間關系的強度、緊密度等特性，從而直觀、清晰地刻畫出王平辨治失眠中各種復雜網絡關系，以及某些節點的核心地位及作用，通過對方藥的數據挖掘，可獲得其臨床診療及用藥規律，歸納出王平辨證規律及推理過程，發掘“司外揣內、見微知著、以常衡變”下的深層內涵，將隱形知識規范化、結構化、科學化，為臨床治療失眠提供新處方思路及治療方案，為臨床工作提供指導和借鑒。