孟河醫派馬培之診治帶下臨床經驗分析?

劉冰藝，李淑萍

(1. 南京中醫藥大學，南京 210046； 2. 江蘇省常州市中醫醫院，江蘇 常州 213003)

馬培之(1820～1903)，清代名醫，字文植，以字行，江蘇武進孟河鎮人，孟河醫派代表人物，被譽為“江南第一圣手”[1]。馬培之自幼隨其祖父名醫馬省三習醫16年，盡得其學；后又博采王九峰、費伯雄等醫家之說，融會貫通。馬培之治病選方用藥平淡妥帖，藥隨證轉，變化之妙有不可勝道者[2]。本研究整理馬培之治療帶下處方29首，基于中醫傳承輔助系統軟件，采用關聯規則Apriori算法、復雜系統熵聚類等數據挖掘方法，分析處方中藥物的使用頻次及藥物之間的關聯規則和處方規律，探討馬培之治療帶下的用藥經驗，希望能為闡明其治療帶下的用藥規律提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

本研究以《馬培之醫案》《馬培之醫案論精要》《青囊秘傳》《藥性歌訣》《務存精要》《醫略存真》《紀恩錄》《傷寒觀舌心法》《外科集腋》《外科傳薪集》《馬評外科癥治全生集》為處方主要來源。

1.2 中藥名稱的規范

參考《中華人民共和國藥典》中的中藥名稱，對方劑中的中藥名稱進行統一規范，如“潞黨參”規范為黨參。

1.3 方法

將上述篩選的方劑由專人錄入中醫傳承輔助系統。考慮錄入過程中可能出現的紕漏，在完成錄入后再由雙人負責錄入數據的審核，以確保數據挖掘結果的可靠性。利用輔助平臺系統進行層次聚類分析、規則分析、用藥模式分析和藥頻分析等，再結合中醫帶下理論和孟河馬培之醫學思想對結果進行討論。

2 結果

2.1 用藥頻次

表1示，運用“中醫傳承輔助平臺”(V2.5)軟件，對29首處方中包含的79味中藥進行頻次統計，按頻次高低進行排序，使用頻次大于(含等于)4次的藥物有28味，總頻次203，占所有藥物頻次的72.24%，其中使用頻次10以上的藥物是白芍、續斷、大棗、茯神、當歸、生地黃。

表1 處方中頻次前6位的藥物

2.2 基于關聯規則分析的組方規律研究

表2、3圖1示[3]，應用關聯規則分析方法，在支持度個數為4、“置信度”為0.8的條件下，得到常用藥物組合。對得到的藥物組合進行用藥規律分析，并將其規則網絡化展示。其中使用頻次大于8的藥物組合是“大棗、白芍” “大棗、續斷” “白芍、淮山藥”。

2.3 基于熵層次聚類的組方規律分析

表4～6圖2、3示，設置相關度為8、懲罰度為2，對關聯度在0.09以上的13個藥對進行列表。基于復雜系統熵聚類，演化出11味藥物的核心組合共計6個。對表5中的核心組合進一步演化，形成治療帶下的3個新處方。

3 討論

“帶下”一詞有廣義、狹義之分，廣義的帶下泛指各種婦產科疾病，而這些疾病都發生于人體的“帶脈”之下，故稱為“帶下”；狹義的帶下指女子陰道流出一種黏膩的分泌物，帶下的量、色、質、氣味異常則發為帶下病[4]。此處討論的主要是狹義范疇的帶下。本研究運用關聯規則和聚類算法對馬培之治療帶下的用藥經驗進行深入分析，提煉出其常用的藥物有白芍、續斷、大棗，這些藥物多入肝脾腎經，具有益氣健脾、溫腎疏肝的功效。常用的藥對有“大棗，白芍” “大棗，續斷” “白芍，淮山藥”。提煉出治療帶下的新方有“枳殼，白芍，大棗，煅龍齒” “白芍，煅龍齒，淮山藥，炙黃芪” “當歸，木香，煨姜，當歸身，香附”。

表2 處方中出現頻次7以上的藥物組合

通過分析29例病案，總結出其中包含的帶下證型有肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、濕熱下注、心脾兩虛，其中所涉及的臟器不外乎心肝脾腎。脾主運化，升清降濁，若素體脾虛，勞倦過度，或憂思氣結，損傷脾氣，水失運化，聚而成濕，流注下焦，傷及任帶，以致任脈不固，帶脈失約，發為帶下病[4]123；肝藏血主疏泄，調暢氣機，協調脾胃升清降濁。肝氣郁結不暢，則脾虛生化乏力[5]，濕濁內生，故生帶下；腎陽虛則命門火衰，氣化失常，寒濕凝滯帶脈發為帶下[6]；心脾兩虧，肝陽擾動，血不化赤，津液涌溢則帶下頻頻，其中與帶下關系最為密切的是脾臟。馬培之認為胃之為病倍于他處，脾胃升降自然則食物皆成氣血，萬物中土生、萬物中土化的功能皆依賴于脾胃[7]，故脾胃病可影響他臟。《傅青主女科·帶下》指出：“夫帶下俱是濕證。”且歷來治帶多從濕論治[8]。脾為土臟位居中州，上輸心肺，下達肝外灌四旁，主升而運化水濕，故治帶先治脾[9]。

表3 治療帶下藥物組合關聯規則

表4 藥物間關聯度分析

表5 治療帶下藥物的核心組合

表6 治療帶下新處方

圖1 置信度為0.8的條件下藥物關聯規則網絡展示圖

圖2 核心組合藥物網絡展示

圖3 新處方網絡展示

馬培之治療帶下注重益氣健脾，溫腎疏肝，常用藥物白芍味苦性平，入肝脾兩經，可升可降，能補能收，其功在養血柔肝兼清熱；續斷味苦而澀，入肝腎兩經，能行能止，補肝腎調血脈，同時兼治帶脈不固所致的腰酸腹痛等。現代研究亦證實，續斷有殺死陰道毛滴蟲及增強免疫調節的作用[10]；大棗性甘溫歸脾經，補氣養血，和百藥，助諸經，補五臟。大棗與白芍相配益氣健脾，養血柔肝，肝木調達不乘脾，帶下得調，此配伍多用于肝郁脾虛之帶下病；大棗配續斷，意在健脾祛濕、固腎止帶，使脾氣健運，濕濁得消；白芍配淮山藥，養血柔肝，益氣健脾，并能固腎止帶。由此3組藥對可見，健脾是治帶下不可或缺的環節。馬培之治療帶下首重顧護脾胃，兼以溫腎疏肝。

基于熵層次聚類得到的治療帶下的3個新處方，分別為“枳殼，白芍，大棗，煅龍齒” “白芍，煅龍齒，淮山藥，炙黃芪” “當歸，木香，煨姜，當歸身，香附”。第一首新方中大棗益氣健脾，白芍養血柔肝，枳殼理氣，煅龍齒固腎止帶，全方健脾益腎、疏肝理氣并用，補而不滯，疏而不散。第二首新方中淮山藥、黃芪益氣健脾、淮山藥與煅龍齒共奏固腎止帶之效，白芍柔肝清熱，此方旨在柔肝健脾，固腎止帶。第三首新方中當歸與當歸身補血活血，木香、香附行氣活血，煨姜溫脾陽，全方主要是健脾活血，用于治療肝郁脾虛、肝經熱結成瘀之帶下。3首新方主要側重點均在于健脾，同時兼以疏肝溫腎，也可加入理氣活血諸藥。此3首新方可以指導臨床組方用藥，通過理論指導實踐，再從實踐中檢驗與總結經驗，能夠更好地傳承孟河醫派的學術思想。

通過上述研究討論，本研究用數據挖掘方法對馬培之治療帶下的用藥規律進行研究探討，總結出其治療帶下病的經驗是益氣健脾兼以溫腎疏肝。