基于體驗的協同設計在臨床護理實踐的應用進展

李琪，周潔，耿朝輝

全方位關注患者需求，了解患者就醫體驗已成為醫療服務管理者高度重視的問題，其與臨床效果和安全措施共同被用于護理質量判斷，在全球衛生保健系統績效評估及質量改進過程中發揮著不可替代的重要作用[1-3]。同時，以患者為中心的照護[4]一直是衛生服務系統及管理人員大力呼吁醫務人員應遵循的基本行為準則，在一些衛生保健系統中，常利用訪談、問卷調查、滿意度等方式調查患者的體驗[5-7]，但其不足以挖掘更具體的質量改進層次，特別是在收集多方反饋意見方面質性素材滲入不足，質量改進的效果離預期差距較大。因此尋找一種從護理人員和患者的角度，深層次的情感層面來思考改善服務的新途徑和解決方案至關重要。基于體驗的協同設計(Expe-rience Based Co-design，EBCD)以敘事為基礎，圍繞患者的體驗，傾聽醫、護、患等多方聲音，主張相關利益人群協同設計完成服務改進方案，為改善患者就醫感受、提高參與感提供了一種可行方法。本文從基于體驗的協同設計概念、內容及在臨床護理實踐中的應用進行綜述，旨在為臨床醫護人員關注患者體驗，促進服務質量改進提供參考。

1 基于體驗的協同設計概述

1.1概念分析 基于體驗的協同設計融合了現象學哲學、設計和管理科學理念，以確保衛生服務和/或護理路徑圍繞患者和/或護理人員的體驗進行，于2005年首次在英國頭頸部癌癥服務的項目中進行試點[8]。基于體驗的協同設計以現象學為基礎，強烈關注一線衛生服務，利用集體感知和協商來“產生新的理解、關系和約定”[9]，其核心為彰顯“以患者為中心”照護理念，患者和工作人員作為平等的伙伴共同參與變革，主張在服務建立、政策制定、項目改進、產品開發或問題解決等方面均需把來自患者的聲音置于高位，以患者的體驗與評價為基石，綜合多種利益相關人群的意見，最終得出高效、有益且可持續的解決方案[10]。

1.2“六要素”分析

基于體驗的協同設計在西方國家已被廣泛應用，在各個國家也出臺了相應的指南促進理解及實踐。本文以2010年新西蘭奧克蘭衛生局提供的基于體驗的協同設計使用指南為依據從參與、計劃、探索、發展、決策與改變六要素介紹[11]。

1.2.1參與 此要素是基于體驗的協同設計的首要環節，旨在招募患者，利用“工作坊”“社交網站”“可視化通信”等形式吸引患者參與并建立長久的關系，是所有改進工作的基礎。例如，奧克蘭Waitemata衛生委員會開展的乳腺服務項目[11]，通過啟動工作坊邀請醫患雙方、社會團體乃至銀行等行業組織高管等多方利益人群共同參與服務改進工作計劃，并利用社交網站將工作坊照片、工作進展和活動信息予以公布，豐富項目參與人員的溝通方式。可視化、有形的工具輔助提升患者的參與度及醫療體驗。

1.2.2計劃 即與患者和利益相關者共同建立需改進的工作目標。此階段可利用工作坊和“四個盒子”形式進行。工作坊強調從患者的結局出發，依據患者的內心想法，尋找改善患者結局、優化服務過程的措施，從而確立服務改善目標。“四個盒子”利用頭腦風暴確定患者需求，“盒子1”與“盒子2”用于描述和確定患者期待與非期待獲得的體驗，將總結出來重要的信息置于“盒子3”，利用“盒子4”明確和銳化結果，最終獲得患者期待的結局，制定項目計劃。如Waite-mata衛生委員會開展的一項黑色素瘤護理服務項目[11]，研究者利用該方法獲知患者的愿望，承諾會讓患者知道該項目的主要內容和開展意義，并為患者提供個性化的信息。

1.2.3探索 研究需了解患者已獲得服務的體驗，并確定患者對服務改進的想法，即“探索”，該要素包括2個維度：了解患者當下對照護服務特別是社會和情感方面的體驗，患者渴望得到或需要改進的內容。主要利用持續跟蹤、繪制就診旅程體驗地圖、體驗調查和故事訪談等方法，其中將訪談過程剪輯成電影反饋于焦點小組是該方法的獨特之處。如Larkin等[12]在改善精神病患者住院護理路徑項目中，患者、家長和工作人員等共同討論他們對精神病患者早期住院治療的關注和經驗，錄制編輯后，通過提煉和濃縮確定關鍵問題，促使工作人員從其他角度傾聽了解患者和照顧者的觀點，便于制定行動計劃，解決優先事項，如研究通過繪制流程圖或旅程地圖幫助早期住院患者熟悉醫院進出通道，解決工作人員與患者和家屬的溝通問題，改善其早期住院體驗。

1.2.4發展 基于體驗的協同設計還強調關注利益相關人群的建議，不同背景的參會者各抒己見，共同探討更佳的解決方案，此為“發展”要素。創新是該要素的自然組成部分，主要有創意小組、利益相關者需求表、場景和角色轉換等表現形式，其中創意小組常利用“羅伯特工具箱”。“羅伯特工具箱”內常放置一些白板、紙筆、縮略圖釘等便于討論記錄，研究為乳腺癌患者制作適合做乳房X光檢查的服裝，組織設計和視覺藝術學院的工作人員、患者和學生集思廣益，歸納服裝現存問題并思考解決方案，初步設計完成后，現場裁剪并制作成模型，請患者試穿[12]。研究還可利用利益相關者需求表對多個涉眾的需求進行比較，通過交換場景和角色幫助研究者發現易忽視的問題。

1.2.5決策 指依據患者需求制定改進策略，強調尋找并改進健康服務交互過程中的關鍵觸點并確立優先次序，如健康手冊、病區標識、病服設計等。該要素的實施取決于對患者經歷的理解和對服務改進的見解。Wiseman等[10]利用基于體驗的協同設計，訪談36例患者，工作人員對關鍵要素進行分析和情感區別，醫患協同設計解決方案，最終確立需要改進的優先事項，包括診斷告知、手術體驗、信息交流等，最后為患者提供了私人會診室，與患者有效溝通并告知疾病診斷和治療不良反應等相關信息；將術前與家屬分離時間縮減至最短；患者參與商量術后預約時間等。該過程根據患者體驗過程中的關鍵點，尋找待解決的優先事項，使患者參與到服務改進的決策中。

1.2.6改變 主要指將前期所有的準備、計劃、決策工作落實于行動，要求與其他涉及人群共同合作，該過程涵蓋原型設計、識別差異和服務藍圖。原型設計指概念、草圖和項目開發或改進最初的設計想法，如為患者制定一個健康手冊，根據患者需求，參考相關利益人群的建議反復更新、改進。識別差異即對原型再評估，識別服務改進前后差異和實際效果。最后，在服務改進的基礎上建立正式的報告或項目藍圖，總結在協同設計工作中所獲得的關鍵體驗和決策，與項目參與者溝通為患者提供這項服務的原因、方法及內容，這也是服務當前和未來狀態的“指南”。

可見，基于體驗的協同設計通過“六要素”，使參與者在輕松的環境中表達，鼓勵與會者在相互尊重和平等的伙伴關系下共同努力，關注患者的就醫體驗和需求，加強患者參與決策意識，有助于切實改進服務質量。

2 基于體驗的協同設計在護理領域的應用

2.1在癌癥患者服務中的應用 幫助癌癥患者及家人適應帶癌生存的新生活，提高其治療康復期的疾病體驗、預防復發有重要意義，并且患者體驗的提升也會通過情緒反應間接改善生活質量[13]。基于體驗的協同設計作為一項臨床微系統層面的干預，可以通過在參與性、協作性的變更過程中采用以用戶為中心的導向，利用患者的反饋來改善服務，為工作人員和患者設計更好的體驗。Tsianakas等[14]為了解患者診療過程中的真實體驗，分別對36例患者及63名醫務人員展開個人訪談，采訪內容經轉錄審核后召開小組會議共同觀看訪談影片、記錄服務需求及可改進的服務要點，通過工作坊分組凝練，最后集合全部參與人員討論確認其最優需求列表的先后順序及應對策略。該過程與指南中改進現有工作路徑相呼應，利用了工作坊、故事訪談等方法，廣泛聆聽且尊重患者的聲音，以往被忽略的人群積極地參與到改進醫療服務的環節中。此外，參與本項目的醫務人員表示，研究中影片的播放，可促使他們反思自己的照護工作，對促進醫-患及醫-醫之間的合作交流有積極作用。Tsianakas等[15]針對化療門診護理人員支持性護理需求較少被滿足的現象，利用基于體驗的協同設計對護理人員進行拍攝敘事、非參與觀察和協同設計過程的訪談，創新解決了護理人員需求未被滿足問題，提高了護理人員的化療知識、滿足其信息和支持需求。可見，基于體驗的協同設計能夠以多種形式獲取患者的體驗，并確定提高護理質量的優先事項方法，啟發工作人員從患者的角度出發，針對其特殊心理與治療體驗，在診斷告知、健康宣教、預約管理等方面協同設計，促進癌癥服務質量提高，改善醫患關系，是醫患合作、服務優化、質量提升的有效方式。

2.2在急診環境中的應用 在患者急診環境中，探索患者存在的共性問題并確定解決事項的優先次序是應對緊急醫療服務場景下的有效思路。基于體驗的協同設計在解決上述問題中具備鮮明優勢。Wright等[16]利用該方法深入訪談15名急診臨床醫護人員，探索老年人姑息治療的體驗，通過主題分析和反饋會議確定了改進急診姑息治療的4個優先事項：通訊和信息、復雜的系統和流程、有限的培訓和教育、理解姑息治療，隨后對其改善使得溝通和信息共享的挑戰被迅速解決。該方法為理解醫護人員的優先選擇、解決急診患者優先問題提供了新的視角。Blackwell等[17]利用該方法成功確定了需要優先改進的事項，改變了急診科的姑息治療流程，如重新設計老年、體弱和姑息治療患者的急診分流系統和路徑，針對缺乏姑息治療方面的培訓和體驗的工作人員對其進行培訓等。在獨特的急診環境中，基于體驗的協同設計是一種鼓勵脆弱患者、家庭和工作人員之間協作工作的有效方法，便于提高操作效率，其靈活性促使醫務人員考慮患者的具體需求，增強患者的參與度。

2.3在精神衛生保健服務中的應用 精神疾病患者尤其早期住院經歷不夠理想[18]。精神疾病患者在提供體驗時可能會感到恐懼和羞恥，這對他們的精神健康構成了風險[19]。而基于體驗的協同設計將患者經歷轉化為一種解決辦法，重新設計流程幫助解決精神衛生環境下的護理問題，更容易為服務用戶、護理和工作人員接受。Larkin等[12]通過協同設計、訪談剪輯視頻、多方利益相關人群組成的小組反饋等方式確立早期精神疾病住院患者現存的問題并確立解決辦法，如通過制定一致的娛樂和活動計劃、改善病房環境中的標識、顏色等為患者創建積極友好的醫院環境。Springham等[19]在基于體驗的協同設計指導下有效地提高了精神衛生環境下的護理質量，如項目經理每天在病房召開患者體驗會議，并詢問影片中突出的情感“觸點”，聽取患者意見，幫助工作人員了解他們的行為和態度，同時，來自患者的贊揚還促進了彼此溝通。此外，Richard等[20]報道基于體驗的協同設計方法開發的參與性關系模型，能夠有效提高患者參與度，改善患者的心理社會康復效果。

2.4在其他服務中的應用 基于體驗的協同設計在項目開發[21]和服務改進[22]方面引起了衛生和社會保健管理部門的極大興趣，并在新生兒護理[23]、兒童健康問題[24]、制定肺康復計劃[25]等方面得以應用。基于體驗的協同設計可幫助解決某一難題，如van Deventer等[24]利用其尋找改善南非兒童營養和健康問題的方法，要求患兒的母親、護理人員和衛生保健工作者共同參與設計，分別對工作人員和照顧者進行半結構式訪談，同時進行錄音、錄像。研究確定了改善服務的共同優先事項，如購買自助檢驗單打印機以縮短急診檢驗結果的等待時間、制定標準操作程序提高交接效率及為艾滋病診所的兒童設置游戲區以豐富等待時間等，該方法提高了母親、護理人員和工作人員的參與度，為改善兒童營養和健康問題提供了較好的解決方案。

綜上所述，基于體驗的協同設計不僅關注患者本身，也可適用于其他群體，如前線工作人員、家庭和護理人員等，在多種環境下為共同創造模式提供了一種方法，促進了醫護人員與患者在更平等的基礎上進行討論，探索一種擬合個人體驗、持續可行的改進方案，促進服務質量改進同時，幫助醫護人員發現問題、反思自己，讓研究更接近現實世界。

3 小結

基于體驗的協同設計是一個可復制的流程和工具，在開發新的項目或對現有項目及某一難題進行改進和處理時，提供了指導框架，以故事訪談、工作坊等質性研究方法為基礎，使患者、家屬和工作人員一起工作，以敘述的方式讓護理提供者以傾聽、回應的姿態進入到自己和患者的故事中[26]，共同探討和確定待克服的問題及解決方案。該方式在醫療環境中作為一種實際的、持久的、包容性的變化干預，能夠真正改善患者、家屬和工作人員的體驗。患者體驗與患者安全性和臨床有效性之間存在積極關聯[27]，國內研究多以質性訪談的形式關注患者的心理體驗和應對方式，或以情景轉化的方式深化醫護人員對患者的共情[28-29]。基于體驗的協同設計得益于對“以患者為中心”理念的全面闡釋及操作流程上的細致表達，無疑是改善患者體驗的最適選擇，對提高患者參與度、促進醫患溝通、緩解醫患矛盾具有潛在影響價值，而人性化的醫患合作模式也對指導開展人文關懷照護、提升醫務人員同理心、加強醫務人員合作精神具有借鑒意義。此外，基于體驗的協同設計研究無需考慮樣本量的飽和，依托于患者自愿參與主動配合，充分挖掘、分析患者的體驗。但是，基于體驗的協同設計的實施周期較長，未來應探索發展基于“加速”體驗的協同設計[30]，從一般12個月的周期縮減至6個月，促使多方面、多角度的聆聽體驗并獲取改進策略，共同促進醫療服務質量的改進，建設安全、完善、和諧的衛生保健服務體系。