糖尿病周圍神經病變的中醫研究

閆寒冰

（中國醫科大學附屬第一醫院鞍山醫院中醫康復科，遼寧 鞍山 114005）

糖尿病周圍神經病變（diabetie peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病臨床上常見的一種并發癥，以患者的四肢遠端麻木、四肢存在痙攣疼痛和運動功能障礙等為主要臨床癥狀和表現。據了解，在為DPN患者進行神經功能檢查時，有60%～90%的患者均顯示存在神經病變癥狀，30%～40%則屬于無癥狀的DPN患者；DPN會對患者的生活質量造成嚴重影響，縮短患者的生存期[1]。截至2019年，隨著2型糖尿病發病率的不斷上升，2型糖尿病已經成為繼心血管疾病和腫瘤疾病之后的第三大疾病，我國的2型糖尿病發病率高達10.3%。在2型糖尿病患者中，并發DPN的患者已經超過50%，DPN已經成為影響我國國民身心健康的公共問題。對于DPN，本文主要從中醫的角度進行相關知識的探究和分析，總結中醫在DPN當中的應用情況。

1 DPN的基本概述

DPN主要指的是糖尿病患者出現了與周圍神經功能障礙相關的臨床癥狀，以四肢對稱性疼痛和感覺異常為主要臨床癥狀，且下肢臨床癥狀比上肢更為常見。有關專家經調查統計和研究分析發現，DPN基本都是由2型糖尿病所引起或者誘發的，DPN作為糖尿病患者臨床上最為常見的其中一種慢性并發癥，具有發病率高、范圍廣、臨床癥狀多變、致殘率極高的特點，并且常常會累及患者的多個神經組織，對糖尿病患者的生命安全與生活質量造成嚴重的威脅與影響。

DPN的主要臨床表現有肢體麻木、疼痛、腹脹、出汗等。在DPN的諸多臨床表現中，最為顯著的就是疼痛和麻木，其中疼痛主要為對稱性疼痛，且以刺痛、灼痛、鉆鑿痛等多見；麻木主要有感覺異常麻木，或存在發熱、觸電樣感覺，猶如蟻走蟲爬，并且存在不同程度的跟腱反射、膝腱反射減弱或者消失。對于DPN的臨床診斷，西醫上有以下幾條臨床診斷標準：一是先明確DPN患者的糖尿病病史或者有糖代謝異常的證據。二是確定周圍神經病變病發出現在糖尿病確診時還是確診糖尿病之后。三是了解DPN患者的臨床癥狀、體征與臨床上的DPN臨床表現及體征相符。四是患者出現下列多項異常中的至少2項或者2項以上的異常時，即可確診為DPN。其中多項異常分別為患者的溫度感覺出現異常、患者經尼龍絲檢查確診其足部感覺減退或者消失、患者的踝反射功能消失、患者的振動覺出現異常、患者的神經傳導速度出現2項或者2項以上的減緩。五是要排除患者有神經根壓迫、頸椎或腰椎退行性病變、椎管狹窄等頸椎或腰椎病變，腦梗死，格林-巴利綜合征以及靜脈栓塞、淋巴管炎等嚴重動靜脈血管病變。截至2019年，西醫尚未給出明確的DPN的發病機制，但臨床上普遍認為該疾病的發生與患者長期處于高血糖狀態并導致患者的代謝功能障礙和血液循環障礙有關，同時也與患者的免疫功能紊亂有著一定的關系。

2 中醫學關于DPN的病因和病機研究

中國傳統中醫學上并沒有明確提出DPN這一疾病名稱，但具有DPN相關臨床表現和癥狀的描述，并且根據DPN的相關臨床癥狀和表現將其歸屬到“痿證”、“痹證”、“麻木”、“不仁”、“血痹”等疾病的范疇中[2]。不同中醫專家對DPN有不同的認知和研究，但均普遍認為DPN因消渴病病程日久、陰損及陽，使患者氣血虧虛、陰陽失調，虛實夾雜而致患者瘀血阻滯、脈絡痹阻。

在現代醫學對DPN認識的基礎上，現代中醫結合古代醫書將DPN歸入到“消渴痹病”、“消渴病痹痿”、“消渴痿證”的范疇中，下面筆者從消渴病的角度對DPN的中醫發病原因和病理機制進行簡要的分析和闡述。

首先，從發病原因上來看，中醫在臨床上將消渴病大致分為外感六淫、情志失調、飲食不節和五臟偏廢4種。在《糖尿病周圍神經病變中醫診療規范初稿》中，消渴病的病因是消渴日久、傷陰耗氣導致患者陰陽虧虛、氣血虧虛、血行瘀滯、脈絡痹阻，屬于本虛標實之證，其中本虛是氣血陰陽虧虛，標實是痰瘀阻絡。消渴病的發病部位主要集中在筋肉、肌膚、脈絡和內部及肝、腎、脾等臟腑。DPN多發生在消渴的虛損階段，同時也是氣陰兩虛向陽虛逐漸過渡的階段，并且陰損及陽，陽虛則是該病不斷發展的一個必然結果，主要的病理因素則是痰瘀阻絡[3]。

其次，從病理機制方面來看，DPN的核心病理機制是血瘀，同時還兼具有熱盛、寒凝、陰虛、氣虛和陽虛的病機；DPN是髓之余，腎生髓主水，因此該病與患者的腎髓、水的運行代謝具有一定的關系；另外，周圍神經屬于經絡的范疇，周圍神經要依賴氣血的滋養，肺者主氣朝百脈主治節，腎髓、肺氣虧虛，則水氣運行不調，使得患者全身氣虛，血運無力，瘀血阻絡致周圍神經病變[4]。從絡病理論的角度進行DPN的研究和探析，發現脈絡運行血液、氣絡運行經氣，并且脈絡運行和西醫中的微循環、微血管是相符的，他將神經內分泌免疫系統歸入氣絡的范疇中，認為DPN是糖尿病微血管并發癥之一，屬于典型的由于脈絡病變導致氣絡病變的一個病理過程。

3 中醫對DPN的臨床分型和分期

首先，從臨床分型方面來看，中醫根據不同的病因和病理機制對DPN具有不同的分型，在2016年版的《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南》中，將DPN分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、濕熱阻絡證、痰瘀阻絡證和陽虛寒凝證6個證型，并針對這6個證型分別推薦了相應的中藥湯劑，如針對氣虛血瘀證者，推薦的是補陽還五湯，針對陰虛血瘀證者，推薦的是芍藥甘草湯，針對肝腎虧虛證者，推薦的是六味地黃湯，針對濕熱阻絡證者，推薦的是四妙散，針對痰瘀阻絡證者，推薦的是雙合湯，針對陽虛寒凝證者，推薦的是當歸四逆湯[5]。

其次，從臨床分期方面來看，有部分中醫學家根據DPN的病情和病理機制特點對DPN進行了分期。早期的DPN以氣血兩虛為主，可以選用補陽還五湯加減方進行治療；中期以肝腎陰虛和痰瘀互結為主，其中肝腎陰虛者可選用獨活寄生湯合二至丸進行治療，痰瘀互結者可選用降糖通絡放；晚期以脾腎陽虛和寒凝血瘀為主，其中脾腎陽虛者可以選用濟生腎氣丸，寒凝血瘀者可選用黃芪桂枝五物湯。結合現代醫學知識可將DPN分為早期、中期和晚期3期，其中早期的主要病機是氣陰兩傷，脈絡瘀阻，但臟腑功能可以代償；中期的主要病理機制是痰氣瘀阻、經脈不暢、陰損及陽，此時患者的臟腑功能失代償；晚期的主要病理機制是氣血逆亂、血脈不行，導致患者的氣血、陰陽俱傷，出現痰濕瘀郁互結的情況，使患者的臟腑功能受到嚴重損害。中醫將DPN進行分期診治，其主要的目的是能夠通過分期充分反映疾病的動態變化情況，展示疾病從輕到重的過程，在進行疾病治療時，應遵循“覺病須臾、即宜便治、不等早晚”的原則[6]。

4 中醫學治療DPN的方法

在中醫學中，對DPN進行治療的方法主要包括以下幾種，分別是辨證治療、針灸治療、中藥外用治療和專方專藥，筆者分別對這4種中醫治療DPN的方法進行簡要的分析和探究。

4.1 DPN的中醫辨證治療 中醫認為“證有虛實是因為其人本有虛實”，中醫治療講究辨證診斷，對癥治療，對于不同病證的患者，所采用的治療方法各不相同，這也正好體現了中醫學中“同病異治”的思想，同時，整體觀念和辨證論治也正是中醫治療的優勢所在。DPN其是氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡為標，經過辨證診斷后，應采用熄風通絡、滋養肝腎、培生新血、清熱解毒、化痰通絡和祛濕通絡等方法進行治療。將DPN分為不同的類型，主要包括陰陽兩虛脈絡瘀阻型、陰陽兩虛寒濕痹阻型、脾胃兩虛痰瘀互阻型和肝腎陰虛血不容經型，其中陰陽兩虛脈絡瘀阻型的治療方藥選用自擬糖痛方進行治療，陰陽兩虛寒濕痹阻型采用黃芪桂枝五物湯合獨活寄生湯進行治療；脾胃兩虛痰瘀互阻型采用指迷茯苓丸合桃紅四物湯進行治療；肝腎陰虛血不容經型采用虎潛丸合芍藥甘草方進行治療[7]。將DPN的特點概括成6個字，分別是“麻、涼、痰、脹、痛、痿”，然后針對這6個特點進行中醫辨證治療，具體如下：“麻”主要是由于氣陰兩虛夾瘀證所導致的，可以采用參芪地黃湯和黃芪桂枝五物湯加減方進行治療；“涼”屬于陽虛夾瘀證，可以采用黃芪桂枝五物湯加減方進行治療；“脹、痛”主要是濕邪痰濁，可以選用四藤一仙湯進行治療；“痿”主要與患者氣血虧虛有關，屬于氣血虧虛證，治療時應遵循補氣活血、通絡祛瘀的原則，可以選用補陽還五湯或者是桃紅四物湯加減方進行治療[8]。

4.2 DPN的針灸治療 針灸治療是中醫學中的一個重要治療組成部分，對患者實施針灸治療能夠起到調和氣血、疏通經絡的作用。DPN在大多數中醫學認證中均屬于氣血運行失常這一病理機制所導致，因此可以采用針灸法進行針刺治療。其中，采用鋪灸療法進行DPN治療的總有效率為90%，比對照組71.43%的臨床治療總有效率高出許多。周瑜[9]根據“治痿獨取陽明”的理論創立了“調理脾胃針法”，具體的針法是對患者的足三里穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、三陰交穴、地機穴、血海穴和中脘穴進行治療，并取得顯著的臨床治療效果。

4.3 中藥外用治療DPN 對于中醫學中的中醫外治[10]，我國最早在清代名醫吳師機的《理瀹駢文》中有記載，“外治之理即為內置治理，同此，外治之藥即為內治之藥，并且將內治之藥應用到外治當中，其醫理和藥性一樣”。近年來，相關醫學文獻資料已經表明，將中藥外用應用到DPN的治療中，取得了不俗的臨床治療效果，具有其外治的特殊優勢。有相關臨床試驗研究表明，采用足浴、穴位注射、刺血等方法進行中藥外用，在堅持活血化瘀、調脾和胃、溫經通絡的治療原則下，能夠取得很好的臨床治療效果。袁峰[11]采用十二井穴刺血療法治療DPN，發現其癥狀積分有明顯的下降；將吳茱萸、桂枝、山楂、當歸和艾葉等痛麻洗劑中藥煎汁進行外洗，并配合足底穴位按摩進行DPN的臨床治療，取得了90%的臨床治療總有效率。

4.4 中藥專方專藥治療DPN 在中藥治療DPN過程中，除了上述常用的中藥辨證治療、針灸治療和中醫外治3種方法之外，有一部分的中醫藥學家根據自己的多年臨床經驗總結出了一些治療效果顯著的方藥，并將其制成中藥制劑治療DPN。其中，有學者以氣虛則血行無力、脈道阻滯，陰虛則血脈枯澀、失于濡養，最終引起瘀血，并對患者的氣血輸布和生成造成不良影響為理論依據，制成了木丹顆粒，木丹顆粒在DPN的治療中具有益氣行滯、通絡止痛和活血祛瘀的功效，目前木丹顆粒已經在臨床上有著非常廣泛的應用[12]。另外，根據DPN中的“氣陰不足、毒瘀阻絡”研制的復方糖痹康顆粒具有益氣養陰、通絡止痛和解毒化淤的功效[13]。與中藥方劑相比，中藥制劑更方便患者服用，能夠顯著提高患者的用藥依從性。

5 結論

截至2019年，DPN的病因和發病機制并沒有完全明確，因此，對DPN的治療也主要以對癥治療和防治為主。經過多年的研究分析，中醫學上從消渴病的角度對DPN的發病病因、病理機制、治療，取得了一定的成果。從上述分析和闡述中可以明顯的看出，對于DPN這一疾病，中醫學家普遍將其歸入到消渴病的范疇中，并以氣血兩虛、陰陽兩虛、脈瘀阻絡等為主要病理機制；同時有相當一部分的中醫學家根據自己對DPN的研究，給出了不同的治療方案。截至2019年，中醫學上對DPN的研究內容包括DPN的病因和病理機制、從中醫學的角度對DPN進行分型分期，然后按照不同證型給予中醫辨證治療、針灸治療、中醫外治和專方專藥治療，并且均取得了較為顯著的臨床治療效果[14]。

當然，中醫學認為DPN除給予治療之外，還應該配之以相應的、有效的護理干預。如果能夠從中醫獨特的角度進行DPN的辯證、對癥治療，并給予相應的有效護理干預，必然能夠使得中醫治療DPN的療效更佳顯著[15]。