中醫藥治療膿毒癥的研究進展

胡 斌 劉 冰 趙浩延 荊志濤

（徐州市中醫院，江蘇 徐州 221000）

膿毒癥（spesis）是由感染引起的全身炎性反應，臨床上常并發于外科大手術、燒傷、重癥疾病等，其起病隱匿、來勢兇猛、預后差，臨床病死率高達25%～50%[1-4]。膿毒血癥不斷發展變化、涉及全身多器官的特性與中醫學整體觀理論不謀而合，而中醫學辨證論治的基本治療原則又可針對膿毒血癥各個階段有的放矢。研究證明，中醫藥在治療膿毒癥方面有著獨特優勢，如增加療效、降低不良反應、改善預后等[5]。現對中醫藥治療膿毒血癥作一綜 述。

1 病因病機

雖然傳統中醫理論體系中無“膿毒癥”病名記載，但根據其臨床表現和演變過程，可從《傷寒論》《溫熱論》中發現相似癥狀的記載，故將其歸于“熱病”、“溫毒”、“內陷”、“走黃”、“厥證”、“脫證”等范疇。根據眾多醫家的闡述，膿毒血癥的基本病因病機始終圍繞著“正虛邪盛”這一中心環節[6-7]。正氣不足是膿毒血癥發病的根本原因，《內經》中有載“正氣存內，邪不可干”、“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。毒邪熾盛、正邪相搏是膿毒血癥發展變化的病理基礎[8-10]。

2 辨證分型

中醫學對于本病的辨證分型是基于六經辨證和衛氣營血辨證[11]，隨著各醫家不斷的臨床積累和深入研究，對其分型又有些不同。其中影響力較大的當屬王今全教授的“三證”分法：毒熱癥，瘀血證，急性虛證[12]。在“三證”的基礎上，不斷的發展完善，形成了現在較為權威的證型分類，即中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南中提出的“四證”，毒熱證、腑氣不通證、血瘀證、急性虛證[13]。金靈燕等[14]通過對108例膿毒癥患者的證型研究發現，膿毒血癥有5種最為常見類型：毒熱內盛證；痰熱雍盛，腑氣不通證；瘀毒內阻證；瘀毒損絡，氣化不利證；氣陰耗竭證。黃封黎等[10]通過臨床觀察，將膿毒癥分為：毒熱內盛證，瘀毒內阻，氣陰耗竭證，陽氣暴脫證。

3 中醫論治

3.1 基本療法 針對“四證”相對應的治療原則為清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、扶正固本法。有學者[15]將“四證”常用方劑整理如下：清熱解毒法有白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、清瘟敗毒、涼隔散、清氣涼營湯；通里攻下法有大黃牡丹湯、大承氣湯、大黃附子湯、新加黃龍湯；活血化瘀法有升降散、血府逐瘀湯、桃核承氣湯、補陽還五湯、桃紅四物湯；扶正固本法有四逆湯、四君子湯、生脈散。

3.2 各家特色 趙紅芳等[16]認為根據膿毒癥的發展過程，將其分為高熱期、高凝期、休克期、合并各臟腑功能受損期，針對每期辨證論治。高熱期辨為兩證：①熱毒內盛，氣分實熱證，治以麻杏石甘湯合大柴胡湯加減，外以宣肺透邪，內以瀉陽明熱結；②和瘀毒損絡，氣營兩燔證，治以清營湯化裁，清營解毒、泄熱救陰；或犀角地黃湯加減，涼血活血散瘀并重。高凝期：瘀毒互結阻絡，治以活血散郁解毒，選用紅參30 g、三七塊15 g，濃煎頻服，每次2 h，每次20 mL，并配合血必凈靜脈用藥。休克期：當益氣扶正固脫，獨參湯大補元氣或參附湯合生脈散回陽救逆，通絡解毒。趙馥等[17]認為可將“陽氣”理論引入到本病的治療當中，辨證之時應以陰陽之盛衰為要，運用溫陽法治療膿毒癥，截斷膿毒癥病勢的關鍵是“益氣溫陽，扶正固本”。陳騰飛[18]從“伏邪”和“壞病”角度出發，將患者分為重癥發病急診和輕癥發病加重兩種，一者從“伏邪”論治，重劑清透伏邪；二者從“壞病”論治，精簡藥物、緩緩調治，以使正氣來復。李國臣等[19]認為氣機逆亂是膿毒癥多臟器功能不合綜合證（MODS）的根本病機，具有始于肺、困于中焦、終入氣血的特點，臨床應重視調理氣機，升降相宜，始治肺，再調氣降氣，后調氣治血。中醫學有“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，王東東等[20]認為對于膿毒癥胃腸功能障礙嚴重者，應盡早應用“下法”，可使患者機體氣機通暢，氣血津液得以正常運化，中焦脾胃得以升清降濁，能顯著減輕炎性反應，對多器官有保護作用。

4 外治法

外治法是中醫治療的另一特色，主要包括針灸、貼敷、熱熨、放血等，針對重癥無法口服用藥的患者提供一條新的治療思路。

4.1 穴位敷貼法 一項薈萃分析研究表明[21]，中醫外治法對膿毒癥胃腸功能障礙患者有一定療效。金永旭[22]應用中藥熱奄包熱敷神闕穴治療膿毒癥腸功能紊亂，可以明顯降低腸功能障礙評分和腹腔壓力。陳紅等[23]采用肉桂粉穴位貼服聯合西醫常規療法治療皮陽性型膿毒癥胃腸功能障礙，發現此法可改善病情、控制炎性反應，降低MODS發生率。

4.2 針灸治療 有研究指出針灸具有抵抗炎癥和調節免疫的效果，可能是改善膿毒癥患者的預后，且安全性高[24-25]。劉超等[26]針刺上脘、中脘、下脘、氣海、天樞（雙側）、內關（雙側）、足三里（雙側）聯合潘多立酮能明顯改善膿毒癥患者胃腸癥狀。吳凡偉[27]觀察了電針足三里對患者炎癥及免疫功能的影響，發現電針可以明顯降低血乳酸、IL-6，提高患者體內CD4+、CD8+，電針足三里可以調控炎性反應，增強機體免疫。

5 其他療法

5.1 中藥灌腸 針對創傷膿毒癥胃腸功能患者，在西醫治療的基礎上，李榮等[28]應用黃龍湯加減（大黃10 g、芒硝30 g、枳實15 g、厚樸15 g、當歸15 g、人參12 g、桃仁15 g、紅花10 g、甘草6 g）灌腸，觀察組有效率明顯高于對照組，中醫證候積分、胃腸功能障礙評分明顯低于治療前，觀察組更為顯著。楊海玲等[29]通過清熱解毒灌腸方（石膏45 g、柴胡30 g、金銀花30 g、知母30 g、丹參30 g）灌腸發現其可明顯改善膿毒癥初期患者癥狀，降低炎性因子表達。

5.2 中藥提取物靜脈注射 血必凈注射液是在血府逐瘀湯基礎上研制的靜脈注射液，有效成分主要是紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸等，活血化瘀，扶正固本，改善凝血功能，膿毒癥整個過程都可選用。

6 結語與展望

中醫藥在治療膿毒癥方面的療效是肯定的，尤其是在抗炎抗菌、改善凝血功能、調節免疫、改善胃腸功能障礙等方面。這種顯著的治療效果與中醫藥多靶點、多通路、多效應作用的特點密不可分。但其中也存在著以下幾個問題：①療效尚未標準化：臨床研究樣本較少，且大多在西醫基礎支持治療的基礎上，加上中醫藥治療方法，結果也僅僅指出中西醫結合治療方法效果高于單一治療方法，尚未解決它們之間的關系，是相互促進，增加療效，還是單純的1+1=2，又或者是輔助作用？②成分尚未量化：中藥方劑、藥材選擇和劑量拿捏上多依賴于臨床經驗，不能具體化確定有效成分，還未達到標準化；③機制尚未明確化：雖然有些研究已證實中醫藥在治療膿毒癥時，可調節免疫、調控炎性介質，但具體的分子機制、作用靶點仍不明確。

因此，在以后的研究中我們應加大樣本量，加強多中心合作研究；深入探討組方用藥機制，利用高相液相、質譜等現代醫學手段明確有效成分；加快中醫藥動物、細胞實驗研究的步伐，明確中醫藥具體的作用機制。