發熱的鑒別診斷

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

體溫超過正常范圍高限為發熱。正常人體溫為36 ℃～37 ℃，正常體溫在不同個體之間略有差異，且常受機體內外因素的影響稍有波動。在24 h內，下午體溫較早晨稍高，劇烈運動、勞動或進餐后體溫也可略升高，但一般波動范圍≤1 ℃。婦女月經前及妊娠期體溫略高于正常。老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫環境下體溫也可稍升高。

1 概述

1.1 體溫測量法 腋溫為最常用的體溫測量方法，此法安全，方便，正常為36 ℃～37 ℃，但需測量5～10 min；口溫準確，37 ℃為正常，需測量3 min，用于神志清楚而且配合的≥6歲的小兒及成人；肛溫準確，一般用于＜1歲小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克小兒，測量3～5 min，36.5 ℃～37.5 ℃為正常。

1.2 發熱的分度 ①低熱：37.3 ℃～38 ℃；②中等度熱：38.1 ℃～39 ℃；③高熱：39.1 ℃～41 ℃；④超高熱：＞41 ℃。

1.3 熱型及臨床意義 按病因臨床上常見的熱型有以下幾種。

1.3.1 稽留熱 是指體溫恒定地維持在39 ℃～40 ℃以上的高水平，達數天或數周，24 h內體溫波動范圍≤1 ℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

1.3.2 弛張熱 體溫常＞39 ℃，波動幅度大，24 h內波動范圍＞2 ℃。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。

1.3.3 間歇熱 體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續一至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

1.3.4 不規則熱 發熱的體濕曲線無一定規律。可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。

1.3.5 波狀熱 體溫逐漸上升達39 ℃或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布氏桿菌病。

1.3.6 回歸熱 體溫急驟上升至39 ℃或以上，持續數天后又驟然下降正常水平。高熱期與無熱期各持續若干天后規律性交替一次。可見于回歸熱、霍奇金病等。

1.4 常見病因 發熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，而以前者多見。

1.4.1 感染性發熱 各種病原體如病毒、細菌、支原體，立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現發熱。

1.4.2 非感染性發熱 主要有下列幾類原因。

1.4.2.1 壞死物質的吸收 由于組織細胞壞死，常可引起發熱，稱為吸收熱。常見于：①機械性、物理或化學性損害，如大手術后組織損傷、內出血、大血腫、大面積燒傷等。②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內臟梗死或肢體壞死。③組織壞死與細胞破壞，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應等。

1.4.2.2 抗原-抗體反應 如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病等。

1.4.2.4 皮膚散熱減少 如廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭等而引起發熱，一般為低熱。

1.4.2.5 體溫調節中樞功能失常 高熱無汗是這類發熱的特點。常見于：①物理性，如中暑。②化學性，如重度安眠藥中毒。③機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。

1.4.2.6 自主神經功能紊亂 多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現。常見的有原發性低熱、感染后低熱、夏季低熱及生理性低熱等。

1.5 鑒別要點 ①發熱時間、季節，起病緩急，熱度高低，間歇發熱或持續發熱。②注意有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗。③應系統詢問病史，包括是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節痛等。④注意患者一般情況，如精神狀態、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。⑤了解治療經過，如用藥史及療效等。⑥了解傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、流產或分娩史、服藥史、職業特點等。

2 常見發熱疾病鑒別診斷

分為常見發熱疾病、兒科發熱疾病、傳染病發熱鑒別診斷。

2.1 常見發熱疾病鑒別診斷

2.1.1 伴呼吸困難、咳嗽、咳痰等 可能的診斷有以下四種。

2.1.1.1 肺結核 臨床表現可輕可重，原發型臨床表現較輕或無癥狀，可有低熱、盜汗、食欲缺乏、消瘦等結核中毒癥狀。X線檢查時可發現原發灶及肺門淋巴結腫大。原發型經過支氣管播散可發生干酪性肺結核，經血行播散可致粟粒性結核。此時全身的結核中毒癥狀明顯，畏寒、寒戰、高熱持久不退，全身衰竭。根據結核接觸史、卡介苗接種史、結核菌素試驗、結核分枝桿菌抗體檢查及胸部X線檢查可得到確診。

where Al1 is the amplitude distribution and α is the phase distribution. These distributions can be expressed as follows:

2.1.1.2 肺炎 是指終末呼吸道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致，其中以細菌引起的細菌性肺炎較常見。肺炎的病情輕重及臨床表現變化較大，癥狀可有發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，胸痛、呼吸困難，嚴重者可導致呼吸衰竭、循環障礙。X線檢查是診斷的重要手段。

2.1.1.3 支氣管擴張 可分為先天性和后天性兩大類，先天性者較少見，后天性支氣管擴張常見于麻疹、百日咳、毛細支氣管炎和重癥肺炎之后。病情遷延，緩解期與復發期交替。臨床主要表現為慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血，常伴有支氣管擴張肺段反復感染。根據病史及臨床表現，結合胸部X線肺紋理增多、增粗紊亂，有多個不規則環狀透光影，或支氣管呈卷發狀改變，肺部高分辨C T檢查或支氣管造影發現囊狀或柱狀擴張的支氣管影像，可確定診斷。

2.1.1.4 支氣管哮喘 是一種呼吸道慢性炎癥，其臨床特點為反復發作性喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原及各種理化因素刺激、上呼吸道感染、運動有關。呼吸困難嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白泡痰，甚至出現發紺。

2.1.2 伴肝脾大 可能的診斷為惡性淋巴瘤，以無痛性淋巴結腫大為特征，表淺淋巴結腫大好發于頸后三角區，其次為腋下和腹股溝，淋巴結漸增大，無疼痛，質偏硬，晚期可粘連成巨大腫塊。深部淋巴常累及縱隔、腹膜后或腹腔內淋巴結而引起不同的壓迫癥狀。惡性淋巴瘤可有發熱，而且發熱可能為早期唯一的癥狀，熱型不定，周期熱對本病有一定的特征性。肝脾有不同程度腫大，以脾大為主。患者有多汗、疲乏、消瘦等癥狀。紅細胞沉降率明顯加快。骨髓檢查和淋巴結活檢可確診。

2.1.3 伴關節痛 可能診斷有以下兩種。

2.1.3.1 風濕熱 是一種常見的反復發作的急性或慢性全身性結締組織炎癥，以心臟和關節受累最顯著。主要臨床表現為心臟炎、游走性多發性關節炎、舞蹈病、皮下結節、環形紅斑。次要臨床表現為發熱、關節痛、既往風濕熱病史、心瓣膜病史、紅細胞沉降率增快、C反應蛋白(CRP)陽性、白細胞增多等。近期有溶血性鏈球菌感染的證據，近期有猩紅熱病史，咽拭子培養呈A組鏈球菌陽性，抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度增高或其他鏈球菌抗體增加。有兩項主要表現，或一項主要表現加兩項次要表現，并最近有溶血性鏈球菌感染的證據，可以診斷為風濕熱。

2.1.3.2 系統性紅斑狼瘡 是一種侵害多系統的全身結締組織炎癥性疾病，女性多于男性。常見癥狀有發熱，于發熱同時或先后出現其他臨床癥狀或體征。關節痛，侵犯多個關節，不引起關節畸形；典型皮疹為面部蝶形紅斑，日照加重；腎臟受累可出現水腫、血尿、蛋白尿、高血壓等；心臟受累可出現心悸、氣促、心臟擴大等；肺部受累可出現咳嗽、胸痛、氣促、胸膜炎等；消化系統受累可出現腹痛、嘔吐、肝功能異常；神經系統表現為頭暈、頭痛、失明、驚厥等。CRP陽性，紅細胞沉降率明顯加快，球蛋白增加；血常規見白細胞下降和(或)血紅蛋白、血小板下降。血中可查到紅斑瘡細胞。抗D N A抗體陽性。

2.1.4 伴中樞神經癥狀 可能診斷為病毒性腦炎。病毒經呼吸道、腸道及其他途徑感染。臨床表現不一，輕重不等，多數起病急，初起僅有全身輕度不適、發熱、頭痛、嘔吐。病毒性腦炎主要表現為精神癥狀、意識障礙、偏癱、失語等，嚴重者有昏迷及抽搐。腦脊液外觀清亮透明，細胞數多在(50～500)×106/L以下。血和腦脊液中特異性抗體或抗原檢測可陽性。頭部M R I可發現顱內感染性病變。

2.1.5 伴膀胱刺激征 可能診斷為急性腎盂腎炎。臨床表現隨年齡而異，年長兒表現典型者出現尿路局部癥狀包括膀胱刺激征，腰部或肋脊角壓痛和腎區叩痛。可伴有全身感染的癥狀，如發熱、寒戰、頭痛、惡心、嘔吐等。嬰幼兒表現不典型，以全身感染中毒癥狀如寒戰、高熱等為主要表現，而缺乏局部癥狀。血常規：白細胞數升高，以中性粒細胞為主；紅細胞沉降率增快，C反應蛋白陽性；尿常規檢查有白細胞和膿球，尿培養有細菌生長。經久不愈或反復發作者需考慮做B超和靜脈腎盂造影檢查以排除畸形、結石、輸尿管反流等的存在。

2.1.6 伴其他發熱疾病 盆腔炎、膀胱炎、胸膜炎、腦膜炎、惡性腫瘤、感染性心內膜炎、傳染性單核細胞增多癥。

2.2 兒科發熱疾病鑒別診斷

2.2.1 伴咳嗽、咳痰等 可能診斷有以下四種。

2.2.1.1 急性上呼吸道感染 起病急、病程短，一般情況好，有發熱、鼻塞、流涕、打噴嚏、咽痛等，體格檢查僅咽充血或扁桃體腫大，而無其他陽性體征。

2.2.1.2 支氣管肺炎 病兒有發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，體格檢查發現肺部固定的細濕啰音，胸片肺部斑片狀陰影。

2.2.1.3 百日咳 初期表現為低熱、咳嗽、噴嚏、流淚和乏力等，咳嗽為單聲咳嗽，2～3 d后熱退，咳嗽加劇，以夜咳為甚，具有特征性的為陣發性、痙攣性咳嗽，病程持續時間長達2～4周以上。

2.2.1.4 白喉 咽白喉起病后發熱，咳嗽為犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞甚至失聲，吸氣性呼吸困難進行性加重，可見鼻翼扇動、三凹征、口唇發紺、煩躁不安。

2.2.2 伴皮疹 可能診斷有以下四種。

2.2.2.1 麻疹 常有接觸史，潛伏期10～14 d，中低發熱及上呼吸道卡他性炎癥。一般在發熱的第4天出現玫瑰色斑丘疹，自耳后、發際及頸部開始，漸及前額與頰部，然后自上而下急速蔓延全身，最后到四肢。皮疹有不同程度融合，疹間皮膚正常，出疹時發熱更高。出疹3～4 d后皮疹開始消退。一般在發熱早期，皮疹出現前24～48 h，于口腔頰黏膜出現小的白色的麻疹黏膜斑，具有早期診斷的價值。

2.2.2.2 風疹 潛伏期14～21 d，前驅期有低熱及上呼吸道卡他性炎癥，出疹期的典型臨床表現為耳后、枕部及頸后淋巴結腫大伴觸痛，持續1周左右。皮疹常為斑丘疹，出現迅速，淋巴結腫后24 h出現，一般由面部開始，24 h內延及頸部、軀干和四肢，最后是足底。

2.2.2.3 水痘 前驅期可有低熱、厭食等，皮疹為丘疹或斑丘疹，數小時后轉為皰疹，2 d后變成膿皰疹，第1天結痂。皮疹分批出現，故同時可見到丘疹、皰疹、膿皰疹或結痂。皮疹呈向心性分布，以軀干、頭皮、顏面及腰部為常見，四肢遠端較稀少，但足底、手掌均可出現皮疹，口、咽、結膜、外生殖器黏膜也可出現皮疹。

2.2.2.4 幼兒急疹 發病急驟，體溫突然升高，多在39 ℃～40 ℃以上，持續3～5 d后體溫驟降。于體溫驟降9～12 h之后皮疹出現為本病的特征。皮疹多是分散性，很快波及全身，腰部臀部較多，面、肘、膝以下則少。

2.2.3 伴肝脾大 可能的診斷為急性白血病。小兒急性白血病絕大多數為急性淋巴細胞白血病(ALL)。臨床表現為發熱、貧血、出血、繼發感染。腫瘤浸潤引起肝、脾、淋巴結腫大，可有骨痛、關節痛、腮腺及皮膚黏膜浸潤和睪丸腫大等。實驗室檢查：白細胞總數明顯增高或減少，原始細胞的比例增加常出現血紅蛋白和(或)血小板下降。骨髓涂片為診斷主要依據，骨髓象中原始及幼稚細胞(幼淋、早幼粒或幼單)占有核細胞總數＞30%。

2.2.4 伴汗少或無汗，多飲、多尿 可能診斷為暑熱癥。多見于＜3歲的嬰幼兒，以1～2歲嬰兒最多，其發病原因為氣溫炎熱，體溫調節中樞功能失調。臨床表現長期發熱，在盛夏時節漸起，天氣越熱體溫越高，發熱期可長達1～3個月，待氣候涼爽時自然下降。雖然發熱，但汗少或無汗，大多不出汗。病兒口渴多飲，多尿，一般情況良好，無病容貌。部分病兒發育營養較差。

2.3 傳染病發熱的鑒別診斷

2.3.1 伴黃疸 可能診斷有以下三種。

2.3.1.1 急性病毒性肝炎 由甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒導致的肝炎，病程在6個月以內的為急性病毒性肝炎。甲型及戊型病毒性肝炎主要是通過消化道傳播，乙型、丙型、丁型均為血液，體液、性關系及母嬰垂直傳播。臨床特點：在黃疽前期多有發熱，甲型較乙型發熱高，容易誤診為“上感”。患者伴有惡心、嘔吐、厭油、食欲缺乏、腹瀉等消化道癥狀，部分病例有右上腹痛。大多數伴有肝大。此期血清膽紅素為結合膽紅素和未結合膽紅素都增高，谷丙轉氨酶也明顯升高。尿膽紅素陽性。血清學檢查特異性病毒抗體陽性。

2.3.1.2 鉤端螺旋體病 早期表現為發熱、頭痛、肌痛，特別明顯的是腓腸肌疼痛、全身乏力、結膜充血、淺表淋巴結腫大。患者于病程4～8 d出現進行性加重的黃疸和出血傾向。熱型為弛張熱或不規則熱，體溫39 ℃左右，熱程多在1周以內。食欲明顯減退，黃疸逐漸加深，出血現象趨顯著，有鼻出血、咯血、便血或柏油樣大便，以及皮膚瘀點或瘀斑等。部分患者出現少尿、無尿等腎衰竭癥狀。

2.3.1.3 敗血癥 起病急驟，寒戰高熱，發熱多為弛張熱或間歇熱，少數可呈稽留熱或不規則熱、雙峰熱，伴有頭痛、全身不適、肌肉酸痛、軟弱無力、食欲下降、皮膚瘀點、關節紅腫疼痛及活動受限，肝脾大、皮膚鞏膜黃疽及遷徙性損害，可引起皮下脹腫、肺膿腫、關節炎、骨髓炎、心包炎

2.3.2 伴頭痛 可能診斷有以下兩種。

2.3.2.1 流行性感冒 癥狀較普通感冒重，突起高熱、寒戰、頭痛、肌痛及全身不適，上呼吸道癥狀相對較輕或不明顯。

2.3.2.2 流行性腮腺炎 發熱、頭痛、乏力、食欲缺乏，發病1～2 d后出現腮腺腫大，體溫可升達40 ℃。患者出現劇烈頭痛伴有嗜睡和腦膜刺激征時，應考慮并發腦膜炎或腦炎。

2.3.3 伴劇烈頭痛、嘔吐 可能診斷為流行性乙型腦炎。初期體溫在1～2 d內高熱39 ℃以上，伴劇烈頭痛、惡心和嘔吐。3～4 d后進入極期，體溫高達40 ℃以上，持續7～10 d，出現意識障礙、驚厥或抽搐，重癥患者出現呼吸衰竭、腦膜刺激征、淺反射消失、病理性錐體束征陽性、肢體強直性癱瘓、偏癱或全癱。

2.3.4 伴淋巴結腫大 可能診斷為艾滋病。急起感染，患者出現發熱、全身不適、頭痛、厭食、惡心、肌痛、關節疼痛和淋巴結腫大。病程發展到第Ⅳ期可出現神經系統癥狀，如頭痛、癲癇、進行性癡呆、下肢癱瘓等。

2.3.5 伴咳嗽 可能診斷有以下兩種。

2.3.5.1 非典型性肺炎(SARS) 持續發熱，體溫高于38 ℃以上，常伴有畏寒、頭痛、疲乏和肌痛等毒血癥狀。初期呼吸道癥狀可不明顯或較輕，病程3～7 d后，呼吸道癥狀加重，出現干咳、少痰，偶有血絲痰，嚴重者出現呼吸加速、氣促或明顯呼吸窘迫，肺部體征可不明顯，僅少數患者可聞少量濕噦音。

2.3.5.2 鼠疫 肺鼠疫起病急，有寒戰、高熱，胸痛，呼吸困難、發紺、咳嗽、咳痰等，痰為黏液或血性泡沫狀。肺部僅可聞及散在的濕噦音或輕微的胸膜摩擦音，肺部體征較輕，而全身中毒癥狀重。

2.3.6 伴皮疹 可能的診斷為傷寒。年齡愈小，臨床表現愈不典型。發熱期較短，一般體溫漸升，第5天達高峰，可見相對緩脈，部分患者起病后4～15 d于腹、胸、腰、背出現散在的斑丘疹；有肝脾大，以肝大為主。白細胞減少，但早期或嬰幼兒白細胞可增高，嗜酸性粒細胞減少。肥達反應陽性和早期血培養陽性是可靠的診斷依據。

2.3.7 伴肝脾大 可能的診斷為瘧疾。有間日瘧和三日瘧，間日瘧最為多見。間日瘧在夏秋季節發病，急性發病，患者突然寒戰、顏面蒼白、口唇發紺，可伴惡心嘔吐，10～60 min后體溫迅速上升達40 ℃左右，伴頭痛、肌肉酸痛、口干、面色潮紅，2～6 h體溫降至正常，全身大汗淋漓，疲乏思睡。周期性發作，隔日發作一次。經過數次發作后，有脾大，并出現繼發性貧血。血涂片可發現間日瘧原蟲，必要時可做骨髓穿刺涂片檢查。病前患者在瘧區居住或最近曾到過瘧區。三日瘧多于晚秋及初冬散發，起病緩慢，間隔兩日發作一次，脾大與貧血在三日瘧中較不顯著。血涂片鏡檢發現三日瘧原蟲是診斷的最可靠依據。

2.3.8 伴咳嗽 可能的診斷為急性血吸蟲病。是血吸蟲疫水感染日本血吸蟲所致的寄生蟲病。急性期的主要癥狀是發熱，多在＞39 ℃，伴畏寒、寒戰，熱型不一，以間歇熱或弛張熱多見。發熱自數天至數月不等，伴食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、肝脾大、皮疹，嚴重者出現肝功能異常、黃疸、轉氨酶升高、腹水，或出現咳嗽、胸痛、咯血等呼吸系統癥狀，胸部體征甚少，可有干、濕啰音。X線示彌漫性浸潤。外周血白細胞總數增加，嗜酸性粒細胞增加，一般增加＞20%。約半數患者球蛋白增高。糞便易于發現血吸蟲卵，血吸蟲皮內試驗陽性。乙狀結腸鏡檢查早期可見直腸、乙狀結腸黏膜充血、水腫，或有黃色小顆粒。

（摘自：湖南科學技術出版社《醫學臨床“三基”訓練·一級醫院全科醫學分冊》）