乳腺常見疾病的診治

主持人：李麗莉

乳腺纖維腺瘤的概述

李麗莉 谷明 閆繼慈 史軻

(中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科二病區，沈陽 110001)

【摘要】 文章對乳腺纖維腺瘤的臨床病理、檢查、診斷和治療進行介紹。

【關鍵詞】 乳腺纖維腺瘤；病理；臨床表現；檢查；診斷；治療

【中圖分類號】 R737.9 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1672-7185(2020)11-0016-02

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.11.007

纖維腺瘤(fibroadenoma)是來源于乳腺小葉內纖維組織和腺上皮的良性腫瘤。纖維腺瘤的真正病因迄今為止尚不明確，但是該疾病常被認為和患者體內的性激素水平失衡有關。妊娠、哺乳有可能使原有的纖維腺瘤增大，停止哺乳可使纖維腺瘤增長終止。絕經后婦女使用激素替代療法時，也可以使原有的纖維腺瘤增大。口服避孕藥和纖維腺瘤的產生或增長無關。纖維腺瘤好發于15～35歲的年輕婦女，高發年齡為20～25歲，青春期前和絕經后很少見。絕經后的纖維腺瘤常為絕經前存在的纖維腺瘤未被發現而遺留下來的。

1 病理特點

1.1 肉眼所見 腫瘤多呈圓球形、結節形，腫瘤表面多有微突的分葉，直徑多＜3 cm，腫瘤多有完整的包膜，與周圍組織界限清楚。腫瘤實質、富有彈性，切面呈灰白色，部分上皮成分較多的腫瘤可呈淺棕紅色，有黏液感。

1.2 鏡下所見 纖維腺瘤起源于乳腺小葉，包含上皮和基質成分，可有不同程度的上皮增生。

2 臨床表現及輔助檢查

2.1 臨床表現 常常無自覺癥狀，是患者無意中觸摸到乳房腫物及自我檢查或普查時被發現。多數發生在乳腺邊緣及厚實區域，纖維腺瘤往往呈圓球形或橢圓形，邊界清楚，活動度良好，質韌，橡皮球樣的彈性感，與皮膚及胸大肌無粘連，不會引起腋窩淋巴結腫大。月經周期對腫塊的大小無影響。

2.2 輔助檢查

2.2.1 超聲檢查 超聲檢查對實質性和囊性腫塊的鑒別診斷尤為準確。纖維腺瘤表現為圓形或橢圓形、實性、邊界清楚的塊影。

2.2.2 鉬靶攝片 鉬靶片上纖維腺瘤表現為圓形、橢圓形分葉狀，密度略高于周圍組織的塊影，腫瘤邊界光滑規整，有時可見纖維腺瘤退行性變引起的粗顆粒狀鈣化。

2.2.3 空心針穿刺 空心針穿刺為組織學檢查，有助于病理診斷，越來越多用于乳腺微小病變的檢查。

3 診斷、治療及預后

3.1 診斷 ＜25周歲未婚或未孕女青年的乳房腫塊，具有纖維腺瘤的典型特征、體征、輔助檢查結果，即可做出臨床診斷。妊娠后至絕經期的乳腺腫塊，必須除外癌變的可能。

3.2 治療 手術切除是治療纖維腺瘤唯一有效的方法。診斷明確的未婚患者，宜在妊娠前切除。妊娠后及絕經后發現的纖維腺瘤如果不能排除癌的可能，應該盡早手術。纖維腺瘤目前尚無定論是乳腺癌的危險因素，傳統的觀念認為纖維腺瘤和乳腺癌無關。目前主要的手術方式為開放式手術和麥默通(Mammotome)乳腺微創旋切術。對麥默通的適用腫物大小存在爭議,通常認為直徑≤ 3 cm的非乳頭乳暈區的纖維腺瘤均可在B超引導下行麥默通微創旋切術。

3.3 預后 纖維腺瘤切除后，很少復發，但多發人群，容易復發。同一乳腺不同象限或對側乳腺可能再發。

(收稿日期：2020-08-21)

乳腺導管內乳頭狀瘤的概述

谷明 閆繼慈 史軻

(中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科二病區，沈陽 110001)

【摘要】 文章對乳腺導管內乳頭狀瘤的臨床病理、檢查、診斷和治療進行介紹。

【關鍵詞】 乳腺導管內乳頭狀瘤；病理；臨床表現；檢查；診斷；治療

【中圖分類號】 R737.9 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1672-7185(2020)11-0017-02

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.11.008

乳腺導管內乳頭狀瘤(breast intraductal papilloma)是發生于乳腺導管上皮的良性腫瘤。根據不同的臨床和病理特點，可將其分為不同的亞型，根據2003年版世界衛生組織(W H O)乳腺腫瘤新分類，將導管內乳頭狀瘤分為中央型乳頭狀瘤和外周型乳頭狀瘤。國內報道，導管內乳頭狀瘤的癌變率為5%～12%，主要是乳腺導管內原位癌(ductal carcinoma in situ)。乳腺導管內乳頭狀瘤發病年齡在40～50歲居多，Haagensen報道導管內乳頭狀瘤的平均發病年齡為45.3歲。文獻報道，導管內乳頭狀瘤約占乳腺良性疾病活檢標本的10%。

1 病理特點

1.1 肉眼所見 腫瘤境界清楚，腫塊呈圓形、半球形或葡萄狀，可見菜花狀物以1個或多個蒂附著在擴張的管壁，腫瘤較小可引起腫瘤蒂扭曲壞死，引起導管內充滿漿液性或血性液體。中央型乳頭狀瘤一般發生在乳管開口到壺腹以下的大導管，其直徑大小一般為2～3 mm，但可沿著導管延伸數厘米；較大的乳頭狀瘤可以填充整個導管，較少發生腫瘤蒂扭轉，但可引起腫瘤的部分缺血，使其與乳頭狀癌在肉眼上難以鑒別。

1.2 鏡下所見 鏡下基本特點是導管上皮和間質增生形成有纖維脈管束的乳頭狀結構。境界清楚，但無纖維包膜。瘤細胞無異性，排列極性整齊。多數腫瘤可見灶性上皮增生，大汗腺化生及實性上皮細胞巢。外周型乳頭狀瘤常伴隨發生普通導管內增生、不典型導管內增生、導管原位癌或浸潤性導管癌等。

2 乳腺導管內乳頭狀瘤的臨床表現及輔助檢查

2.1 臨床表現

2.1.1 臨床癥狀 乳頭溢液是乳腺導管內乳頭狀瘤的最常見和最主要的臨床癥狀，患者常在無意中發現內衣上留有污跡，少數患者可因乳暈區的腫塊就診。血性溢液占33%，漿液血性溢液占17%，漿液性溢液占46%，乳汁樣溢液占2%，水樣溢液占2%；溢液伴乳暈區腫塊占13%，不伴腫塊占87%。溢液主要表現為一側乳腺病變所在導管的單管溢液。外周型乳頭狀瘤多無明顯的臨床表現，乳頭溢液及腫塊不常見。

2.1.2 體格檢查 乳腺導管內乳頭狀瘤患者常在乳暈區附近可找到一個“觸發點”，用手指壓迫該處，可見乳頭相應部位的導管開口有液體流出，仔細檢查，有時可在“觸發點”周圍捫及直徑≤1 cm的腫塊，腫塊呈圓形、質韌、表面光滑、邊界清楚；腫塊可為乳頭狀瘤，也可能是乳頭狀瘤遠端擴張的導管所形成的囊腫。

2.2 輔助檢查

2.2.1 乳頭溢液涂片 乳頭溢液涂片有較高的假陰性率。Danforth報道乳腺癌乳頭溢液的涂片的假陰性率為12%～35%；國內報道僅31.1%的導管內乳頭狀瘤患者其溢液涂片細胞學檢查結果提示導管內乳頭狀瘤。

2.2.2 鉬靶攝片 鉬靶片異常表現為局限性乳暈下腫塊陰影，呈良性外觀，或有時可見實性擴張的乳暈下導管陰影，偶見微小鈣化。

2.2.3 乳腺超聲檢查 乳腺超聲檢查的典型表現為界限清楚的呈平坦回聲的結節或是小葉狀呈平坦回聲的囊性病變伴實性成分，常見導管擴張形成的實性腔內回聲。

2.2.4 乳腺導管鏡檢查 通過乳管鏡，能在電視屏幕上直接觀察患者溢液導管內導管上皮及管腔內的情況。多表現為乳腺導管內紅色、黃色或紅黃相間的腫瘤，大部分腫瘤表面呈桑果狀。乳腺導管內鏡使部分患者避免了不必要的切除術活檢，為需要手術的患者提供了明確的腫瘤定位。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 診斷 對于有乳頭溢液，如果能在乳暈區附近捫及1 cm以下的圓形腫塊，臨床上大致可以診斷為導管內乳頭狀瘤，對于只有乳頭溢液，而無其他臨床特征時，可以采用以上的輔助檢查方法，明確診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 生理性乳頭溢液 生理性乳頭溢液指停止哺乳后雙乳仍有少量乳汁分泌，可持續數月甚至數年，主要是因乳房經常受到撫摸、吸吮等刺激所致，因而無停經等其他的癥狀，臨床上表現為擠壓乳頭后出現的溢液、雙側溢液以及多導管開口的溢液。

3.2.2 乳腺導管擴張癥 可表現為數個導管同時有溢液，溢液多為清水樣、黏液性或乳酪樣等，典型的病例經乳腺周邊向乳頭方向用力擠壓乳腺時可擠出黏稠樣液體猶如擠牙膏狀。乳管內積存物降解可侵蝕導管形成乳暈下腫塊、膿腫和導管瘺，此時因乳腺導管阻塞常無乳頭溢液，或溢液呈渾濁膿性。

3.2.3 乳腺癌 早期乳腺癌或其他類型的乳腺癌侵犯大導管時可引起各種性質的乳頭溢液，但以清水樣、漿液性、漿液血性和血性乳頭溢液多見，若乳頭溢液伴有相應區域的乳房內浸潤性腫塊時則提示惡性腫瘤可能性大。

4 治療及預后

手術切除病變所在的腺葉是乳腺導管內乳頭狀瘤的主要治療方法。術前應避免擠壓乳房。如果患者已經行乳管內鏡檢查，則應囑患者不要擦去腫瘤定位的標記。術中可用一細導絲徐徐插入溢液導管，沿著導絲方向行溢液導管所在的腺葉切除。對一側乳腺不同腺葉同時發生的乳管內乳頭狀瘤，應分別行腺葉切除。手術標本應送冷凍切片檢查，當腫瘤很小時，冷凍切片困難，常需作石蠟切片肯定診斷。導管內乳頭狀瘤患者若手術范圍切除合理，一般很少復發；但可以在同一乳腺或對側乳腺的其他導管再發，發生率約為1.6%。

(收稿日期：2020-08-21)

乳腺癌概述

谷明 閆繼慈 史軻 李麗莉

(中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科二病區，沈陽 110001)

【摘要】 文章對乳腺癌的臨床病理、檢查、診斷和治療進行介紹。

【關鍵詞】 乳腺癌；病理；臨床表現；檢查；診斷； 治療

【中圖分類號】 R737.9 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1672-7185(2020)11-0018-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.11.009

乳腺癌(breast cancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一。占女性全部惡性腫瘤的23%，無論在發達國家還是發展中國家，乳腺癌均是常見的惡性腫瘤，已嚴重危害到女性的身心健康。乳腺癌的病因尚不清楚。20歲前本病少見，20歲以后發病率逐漸上升，45～55歲為我國的乳腺癌高發年齡段。多數學者認為，月經初潮早、第一胎生育年齡晚、停經年齡晚、一級親屬中有乳腺癌病史者，有乳腺良性疾病史及乳腺癌患者的對側乳房是乳腺癌發病的高危因素。另外，未婚、未育、未哺乳、肥胖、外源性雌激素、生活方式以及環境、精神等因素與乳腺癌有一定的相關性。

1 病理類型

1.1 非浸潤性癌 導管內癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌，此類癌屬于早期癌，預后較好。

1.2 浸潤性特殊癌 乳頭狀癌、伴大量淋巴細胞浸潤的髓樣癌、小管癌、黏液腺癌、頂泌汗腺樣癌。

1.3 浸潤性非特殊癌 浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、無大量淋巴細胞浸潤的髓樣癌、單純癌、腺癌。

1.4 其他罕見癌 其他未分類的罕見癌。

2 臨床表現、轉移途徑及輔助檢查

2.1 臨床表現 早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視。以下是乳腺癌的典型體征，多在乳腺癌中晚期出現。

2.1.1 乳腺腫塊 最常見的乳腺臨床表現，一般是無痛性進行性生長的腫塊，腫塊質硬，形態不規則，表面欠光滑，邊界不清，活動度差。晚期累及胸壁時，完全固定。

2.1.2 乳頭改變 導管內乳頭狀瘤(癌)引起的溢液最常見，溢液多為血性、漿液性、大多為單孔溢液。乳頭乳暈的改變：乳頭扁平、回縮、凹陷、甚至完全回縮到乳暈下。乳頭濕疹樣癌也叫乳頭Paget病，表現為乳頭皮膚的糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴疼痛瘙癢感。

2.1.3 皮膚的改變 皮膚的改變與腫瘤部位深淺和侵犯程度有關，腫瘤位于乳腺組織的深部時，表面皮膚多正常，隨著腫瘤的發展，乳房皮膚可出現“酒窩征”“橘皮樣變”“皮膚衛星結節”“鎧甲樣變”及“菜花樣”改變。

2.1.4 區域淋巴結腫大 乳腺癌最多見的淋巴轉移部位是同側腋窩淋巴結，發生率為50%～60%，其次為同側內乳區淋巴結，表現為轉移部位淋巴結腫大、質硬、散在、可推動。隨著病情的發展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。

2.1.5 遠處轉移的表現 癌細胞通過血運轉移至遠處組織和器官時，可出現相應的癥狀和體征,是乳腺癌的主要致死原因。常見的轉移部位是胸腔臟器、骨、肝、腦等。

2.2 轉移途徑

2.2.1 局部轉移 侵及Cooper韌帶和皮膚。

2.2.2 淋巴轉移 侵入同側腋窩淋巴結，然后侵入鎖骨下淋巴結及鎖骨上淋巴結進而向遠處轉移；轉移到胸骨旁淋巴結繼而達到鎖骨上淋巴結。

2.2.3 血運轉移 常見的轉移是肺、骨、肝。

2.3 輔助檢查

2.3.1 超聲檢查 癌性腫物表現為邊界不規則，可呈鋸齒狀或蟹足狀；多為低回聲，極少數為等回聲或高回聲；內部回聲不均，多無包膜回聲；后方回聲減低或有衰減；內可見砂礫樣鈣化或壞死無回聲區；腫物縱橫比＞1；CDFI提示腫物內血流信號增多，多為動脈血流，RI＞0.70；乳腺超聲組織彈性成像顯示腫物硬度大，評分多為4～5分。是鉬靶X線的有效補充。

2.3.2 鉬靶X線檢查 是最常用的影像學的檢查方法，廣泛用于乳腺癌的普查。乳腺癌的X線表現為密度增高的腫塊影，邊界不規則，或呈毛刺狀。有時可見鈣化點，顆粒細小、密集。

2.3.3 磁共振成像(MRI) MRI是鉬靶和超聲的重要補充，對微小病灶，評價病變范圍有優勢。

2.3.4 空心針穿刺活檢術 本檢查是病理診斷，準確率可達90%～97%。對疑為乳腺癌患者，上述方法不能明確，可將腫物連同周圍乳腺組織一并切除，作術中冰凍病理活檢或快速病理檢查，一般不宜作切取活檢。乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時，可作乳頭糜爛部刮片或印片細胞學檢查。

3 診斷、治療及預防

3.1 診斷 乳腺癌的確診得依靠病理的診斷。乳房有明確腫塊時診斷一般不困難，但是不能忽視一些早期乳腺癌的體征，如乳頭溢溢、乳頭糜爛、局部皮膚內陷等。常見的輔助檢查包括乳腺超聲、鉬靶X線攝片、磁共振成像(MRI)、腫物穿刺病理活檢等。

3.2 治療

3.2.1 手術治療 ①保留乳房的乳腺癌切除術；②乳腺癌改良根治術；③全乳房切除術；④前哨淋巴結活檢術及腋窩淋巴結清掃術；⑤乳房重建術。

3.2.2 化學藥物治療 浸潤性乳腺癌伴淋巴結轉移者、有高危復發因素者，如原發腫瘤直徑＞2 cm，組織學分類差，雌、孕激素受體陰性，HER2基因過度表達，適宜術后輔助化療，對于局部晚期的病例，目的在于縮小腫瘤，提高手術成功機會及探測腫瘤對藥物的敏感性，可采用術前新輔助化療。

3.2.3 內分泌治療 乳腺癌細胞中雌激素受體含量高者，內分泌治療有效，雌激素受體含量越高，效果越好，絕經前選擇口服他莫昔芬，絕經后選擇芳香化酶抑制劑。

3.2.4 放射治療 保乳手術術后必須行放射治療，Ⅱ期以后的放射治療可能降低局部復發率。3.2.5 生物治療 曲妥珠單抗對HER2過表達的乳腺癌患者有一定的效果，資料顯示能夠降低乳腺癌的復發率，特別適合其他化療藥無效的乳腺癌患者。

3.3 預防 乳腺癌的病因尚不清楚，目前尚難以提出明確的病因預防(一級預防)。但是重視乳腺癌的早期發現、早期治療，能提高乳腺癌的生存率。目前認為鉬靶檢查加乳腺超聲檢查是有效的檢出方法。每個女性從青春期開始，終其一生每個月都應該自我檢查乳房，最佳的時間是在月經過后第7～8天，這時女性的乳房將會變得柔軟。

(收稿日期：2020-08-21)

乳腺囊性增生病的概述

谷明 閆繼慈 史軻

(中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科二病區，沈陽 110001)

【摘要】 文章對乳腺囊性增生病的的臨床病理、檢查、診斷和治療進行介紹。

【關鍵詞】 乳腺囊性增生病；病理；臨床表現；檢查；診斷；治療

【中圖分類號】 R737.9 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1672-7185(2020)11-0020-02

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2020.11.010

乳腺囊性增生病(breast cystic hyperplasia)也稱為乳腺病，是以乳腺小葉、小導管及末梢導管高度擴張而形成的以囊腫為主要特點，同時伴有其他結構不良病變的疾病，該病除單純的乳腺增生外還存在不典型增生。本病系雌、孕激素比例失調，使乳腺實質增生過度和復舊不全；部分乳腺實質成分中女性激素受體的質和量的異常，使乳房各部分的增生程度參差不齊。囊性增生病在病理組織學上的改變是不可逆的，并具有惡變的潛在危險。該病的發病年齡一般在30～34歲，40～49歲為發病高峰，主要為中年婦女,絕經后發病率迅速下降。由于本病的臨床表現有時與乳腺癌混淆，因此正確認識本病十分重要。

1 病理特點

1.1 肉眼所見 乳腺內可見大小不等的囊腫，呈孤立或數個小囊腫存在，囊內含有淡黃色或棕褐色液體。通常囊腫比較薄，內面光滑；有的囊腫比較厚，失去光澤，可有顆粒狀物或乳頭狀物向囊腔內突出。

1.2 鏡下所見 病理形態呈多樣性表現，增生可發生于腺管周圍并伴有大小不等的囊腫形成，或腺管內表現為不同程度的乳頭狀增生，伴乳管囊性擴張，也有發生于小葉實質者，主要為乳管及腺泡上皮的增生。

2 臨床表現及輔助檢查

2.1 臨床表現

2.1.1 乳腺腫塊 臨床患者多以乳腺腫塊為主訴而就診，體檢發現一側或雙側乳房內可有大小不一，質韌的單個或多個結節，可有觸痛，與周圍分界不清，也可表現為彌漫性增厚。

2.1.2 周期性疼痛 周期性疼痛是本病的主要表現，表現為脹痛，一般于月經前明顯，月經后減輕，嚴重者整個月經周期都有疼痛。

2.1.3 偶見乳頭溢液 乳頭溢液為單側或雙側，多為漿液性或漿液血性，單純血性者少見。如果溢液為漿液血性或純血性時，往往提示伴有乳管內乳頭狀瘤。

2.2 輔助檢查

2.2.1 乳腺X線檢查 X線表現為大小不等的圓形、橢圓形或分葉狀陰影，邊緣光滑、銳利、密度均勻；根據其影像學的表現，鉬靶片分為彌漫型、腫塊型、鈣化型和導管表現型四種。

2.2.2 乳腺B超 超聲顯示乳腺邊緣光滑、完整、內皮質地紊亂，回聲分布不均勻，呈粗大光點和光斑以及無回聲的囊腫。

2.2.3 磁共振成像檢查(MRI) MRI表現為乳腺導管擴張、形態不規則、邊界不清楚，導管擴張的信號強度在T1加權像上低于正常腺體組織。本病的MRI特點通常為對稱性改變。

2.2.4 針吸細胞學檢查 多方位、多點細針穿刺細胞學檢查對該病診斷有較大價值，吸出物涂片檢查，鏡下無特殊發現。

3 診斷和治療

根據以上臨床表現，本病的診斷并不困難。但是本病的臨床特點容易與乳腺癌以及其他乳腺良性的疾病混淆，因此該病的最后診斷應當依靠病理檢查確診。另外，由于乳腺囊性增生病存在癌變的可能性，其癌變率在3%～4%,所以臨床上應謹慎處置。其診斷必須排除惡性腫瘤的可能。

3.1 一般治療 本病的治療主要是對癥治療，由于本病有癌變的可能性，故囑患者經常自查乳房，注意腫塊變化，每3～6個月復查。患者應保持樂觀情緒，心情舒暢，飲食上禁辛辣刺激性食物。

3.2 藥物治療 ①中藥治療：對疼痛明顯且增生的彌漫患者，可服用中藥治療如口服逍遙散3～9 g，3次/d，活血化瘀，軟化腫塊。②激素治療：中藥治療效果不佳時，癥狀較重的患者，可選用三苯氧胺治療，于月經干凈第5天開始口服，2次/d，10 mg/次，連用15 d后停藥。該藥療效好，但因對子宮內膜及卵巢影響，不宜長期服用。

3.3 手術治療

3.3.1 適應證 患者經過藥物治療后療效不明顯，腫塊增多、增大、質地堅實者；腫塊針吸細胞學檢查見導管上皮細胞增生活躍并有不典型增生者；年齡在≥40歲，有乳腺癌家族史者，宜選擇手術治療。

3.3.2 手術方案選擇 ①腫塊切除術：患者屬于癌高發家庭成員，腫塊直徑＜3 cm者，可行包括部分正常組織在內的腫塊切除術。②乳腺區段切除術：病變僅限于局部，病理結果提示上皮細胞高度增生、間變，年齡≥40歲者，可行乳腺區段切除術。③單純乳房切除術：不典型上皮增生，同時有對側乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年齡大，腫塊周圍乳腺組織增生也較明顯者，可作單純乳房切除術。