雙心醫(yī)學(xué)之慢性心力衰竭伴抑郁的研究進(jìn)展

陳全萍 謝春毅

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200082）

心力衰竭（HF）是一個(gè)全球性的健康問題，全球患病率估計(jì)約2600萬，是疾病的發(fā)病率和病死率中一個(gè)主要原因[1]，其發(fā)病率和患病率隨著年齡的增長而急劇上升[2]，5年生存率僅為35%[3]。抑郁影響了全世界大約3億5000萬人[4]，目前抑郁是全球殘疾人口的最大貢獻(xiàn)者，也是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要因素[5]，約50%的抑郁患者表現(xiàn)出自殺意念或想法，并且約10%抑郁患者自殺[6]。抑郁是心力衰竭患者的常見并發(fā)癥，有研究表明抑郁增加心力衰竭患者不良預(yù)后，包括住院的風(fēng)險(xiǎn)增加、醫(yī)療費(fèi)用增加、功能下降和死亡[7]；研究表明慢性心力衰竭與抑郁之間存在惡性循環(huán)。抑郁其不同的病理生理和行為的影響，往往加劇現(xiàn)有的心力衰竭癥狀和其臨床結(jié)果。另一方面，心力衰竭是一種慢性病，病程遷延，多發(fā)不需要的軀體癥狀和整體生活質(zhì)量差常導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀[8]。因而心力衰竭患者抑郁的早期識(shí)別是至關(guān)重要的。

1 影響機(jī)制

目前研究表明慢性心力衰竭與抑郁之間存在密切關(guān)系，二者互為因果，關(guān)于慢性心力衰竭與抑郁相互影響的機(jī)制尚未完全清楚，可能的機(jī)制包括病理生理機(jī)制、行為機(jī)制、社會(huì)支持等。

1.1 病理生理機(jī)制：慢性心力衰竭與抑郁之間的病理生理機(jī)制主要包括下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）失調(diào)、交感神經(jīng)亢進(jìn)、炎性反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)等。下丘腦-垂體-腎上腺軸的失調(diào)與交感神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)，在抑郁患者和其他心理、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素中也有表現(xiàn)，慢性刺激誘發(fā)多種病理生理反應(yīng)，包括增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，引起高度自主活動(dòng)、胰島素抵抗、高血壓、過度炎性反應(yīng)、降低心率變異性、血小板活化、內(nèi)皮功能障礙等[9-12]，這些病理生理反應(yīng)均可能參與了抑郁與心衰相互影響的過程。炎癥與抑郁、心血管疾病的病理生理學(xué)都有關(guān)系，抑郁一直與炎癥的增加和炎性因子血液水平的升高有關(guān)[13]。其中，高水平的炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-1β，TNF-α）[14]可能參與了炎性反應(yīng)。Naudé等[15]研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者的抑郁與NGAL（中性粒細(xì)胞脂溶蛋白）水平升高有關(guān)。血清NGAL是心力衰竭的一種獨(dú)立的炎癥標(biāo)志物，可作為將抑郁的軀體癥狀與心力衰竭聯(lián)系起來的一種免疫病理因子[16]。此外，免疫系統(tǒng)可以通過下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)抑郁和心血管疾病之間的關(guān)系[17]。

1.2 行為機(jī)制：抑郁的負(fù)面情緒狀態(tài)在可以改變的心血管危險(xiǎn)因素中起重要作用[18]，受不良情緒的影響，抑郁患者中更常見一些行為危險(xiǎn)因素，包括吸煙、缺乏鍛煉、服藥依從性差，高體質(zhì)量指數(shù)[19]。在抑郁患者中，缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙和抗抑郁藥物會(huì)導(dǎo)致肥胖，這是心力衰竭發(fā)展的危險(xiǎn)因素；研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀如疲勞、缺乏動(dòng)力、無法集中注意力和社會(huì)退縮，影響患者對(duì)治療計(jì)劃的依從性，尤其是慢性病如心力衰竭[8]。

1.3 社會(huì)支持：有證據(jù)表明，心力衰竭患者的社會(huì)支持與抑郁有關(guān)。較低水平的支持和缺乏支持被發(fā)現(xiàn)影響抑郁的產(chǎn)生[20]。Graven[21]等的研究表明心力衰竭癥狀增加與更多的抑郁癥狀有關(guān)，而較高的社會(huì)支持水平可以減少抑郁癥狀。Hansen[22]等的研究也發(fā)現(xiàn)支持性親屬的水平較高，心臟病患者焦慮抑郁情緒則降低。

2 慢性心力衰竭合并抑郁的治療

慢性心力衰竭與抑郁之間存在惡性循環(huán)，因而心力衰竭患者抑郁的早期識(shí)別及治療是至關(guān)重要的。當(dāng)前的研究已探索出多種治療方法，包括藥物治療、心理干預(yù)、社會(huì)支持治療與運(yùn)動(dòng)治療等。

2.1 西藥治療：目前三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是常用的抗抑郁藥物，然而三環(huán)類抗抑郁藥具有不良心血管不良反應(yīng)包括增加心率、誘導(dǎo)直立性低血壓、心室內(nèi)傳導(dǎo)緩慢等[23]，因此目前常用SSRIs研究治療慢性心力衰竭合并抑郁癥患者，常用的SSRIs包括氟西汀、舍曲林，帕羅西汀，西酞普蘭等。Gottlieb等[24]的隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀治療組與安慰劑組相比，抑郁的恢復(fù)更為明顯（69.2%比23.1%），帕羅西汀對(duì)心力衰竭合并抑郁患者的有益作用可能是對(duì)病理生理過程產(chǎn)生了積極影響。O'Connor等[25]用舍曲林治療心力衰竭伴抑郁患者，結(jié)果舍曲林組與安慰劑組相比，舍曲林組HDRS評(píng)分較低、心血管的事件減少。但Angermann等[26]用艾司西酞普蘭治療心力衰竭伴抑郁患者，結(jié)果艾司西酞普蘭組抑郁癥狀無顯著改善。

2.2 心理干預(yù)、社會(huì)支持治療與運(yùn)動(dòng)治療：有證據(jù)表明，心理治療（如認(rèn)知行為治療）和藥物治療（如使用SSRI舍曲林）對(duì)心力衰竭伴抑郁的患者都是安全的，并能有效降低心血管疾病患者的抑郁程度[27]。認(rèn)知行為治療（CBT）是常用的一種心理治療，是指一組旨在了解患者正常認(rèn)知和行為過程的心理干預(yù)，并改變這些干預(yù)以消除負(fù)面認(rèn)知和行為。Freedland等[28]研究表明，認(rèn)知行為治療針對(duì)抑郁合并心力衰竭的患者的抑郁癥狀有效，這種治療方法減少焦慮和疲勞、改善了社會(huì)功能、并提高生活質(zhì)量。Jeyanantham等[29]的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明認(rèn)知行為治療比常規(guī)護(hù)理更有效地改善心力衰竭患者的抑郁評(píng)分和生活質(zhì)量。社會(huì)支持治療對(duì)心力衰竭合并抑郁癥的患者同樣具有一定療效。社會(huì)支持對(duì)心力衰竭患者的心理健康有積極的影響[30]，León-Pérez等[31]的研究表明在高社會(huì)支持的人中壓力的負(fù)面影響被消除或減少，并且在很少或沒有支持的人中升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)較高水平的社會(huì)支持可以降低抑郁癥狀。另外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也是非藥物治療之一，運(yùn)動(dòng)增加神經(jīng)遞質(zhì)（5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素）的釋放，從而改善抑郁[8]，另一方面運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭合并抑郁的病理生理過程產(chǎn)生了積極的影響，同時(shí)也提高了心力衰竭患者的存活率[32]。Saksen等[33]研究發(fā)現(xiàn)有氧間歇性訓(xùn)練可以顯著改善心力衰竭伴焦慮抑郁患者的生活質(zhì)量、降低焦慮抑郁量表評(píng)分。

3 討論

當(dāng)前雖然對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁已有一定的研究，但仍然存在一些問題。首先，對(duì)心力衰竭與抑郁相互影響的機(jī)制尚未完全清楚，有待我們繼續(xù)探索；其次治療上，一些SSRIs以及認(rèn)知行為療法改善了慢性心力衰竭合并抑郁的結(jié)果，但局限于一定的時(shí)間范圍內(nèi)，因研究時(shí)間不夠長，未能監(jiān)測(cè)到長期的療效；第三，目前的研究顯示非藥物干預(yù)可能成為心力衰竭患者抑郁癥狀治療的首選，然而這些研究規(guī)模多數(shù)較小，還需要大規(guī)模、額外的證據(jù)來說明治療的有效性。第四，許多醫(yī)師沒有重視到對(duì)患者抑郁的評(píng)估和處理，并且臨床醫(yī)師的精神心理知識(shí)也尚不足夠，各醫(yī)院也欠缺一些心理門診，這導(dǎo)致臨床醫(yī)師忽視了對(duì)患者抑郁的治療。第五，患者自身的不配合，許多患者不愿承認(rèn)存在心理障礙，不愿接受抗抑郁治療，導(dǎo)致了心理治療的難度增加。

4 結(jié)語

雙心疾病在臨床上已很常見，然而目前關(guān)于慢性心力衰竭伴抑郁的研究還不夠完善，需要更多的研究來探索二者相互影響的機(jī)制及治療方案，需要重視對(duì)患者的心理治療，加強(qiáng)臨床醫(yī)師精神心理知識(shí)的學(xué)習(xí)。此外，可以積極加大慢性心力衰竭合并抑郁的研究，探索更多的研究前景。