產后抑郁癥風險及孕產婦對預防性干預態度研究進展：基于健康信念模型

李 佳，黃雅文，張樹紅

［1.澳門科技大學醫學院，澳門999078；2.元培醫事科技大學；3.遵義醫科大學附屬第五（珠海）醫院］

圍生期心理健康問題被認為是全球公共衛生領域的重要挑戰[1]。目前，孕產婦死亡率仍然是孕產婦健康的關鍵指標，而心理健康問題和圍生期健康之間的關系直接或間接增加圍生期疾病的發生率和死亡率。世界衛生組織（WHO）在MDG 5（Millennium Development Goal 5‐improving mental health）中提出世界各國婦女應享有平等健康，當其成為母親時，其健康更應給予全方位照顧[2]。近年來，國內外關于產后抑郁（postpar‐tum depression，PPD）患病率、致病因素、發病機制、篩查、防治等方面的研究顯著增加，產后抑郁早期預防在很多國家已被列為一項重要的公共衛生課題。如何提升孕產婦參與預防性干預的主觀意愿和對干預方案接納程度是保證干預效果首要面臨的問題。現以健康信念模型（Health Belief Model，HBM）為理論基礎，對產后抑郁疾病風險與產婦對預防性干預的態度進行闡述，為設計有效干預方案以促進圍生期心理健康提供參考依據。

1 健康信念模型

健康信念模型是在健康教育與促進中最常用的理論模型之一。作為認知模型，健康信念模型強調在非特定社會背景下個人將其行為合理化的方式，在預測個人是否采取健康行為（如預防、篩檢、控制疾病發展等）方面做出了巨大貢獻[3]。健康信念是健康信念模型的核心概念，包含4 個次概念：自覺易感性、嚴重度、自覺行動利益與行動障礙。根據健康信念模型理論假設，從認知層面，對某種疾病的易感性與嚴重性認知構成自覺疾病風險；而從態度層面，對采取某預防行為的自覺行動利益減去自覺行動障礙，決定采取或接受新行為的可能性[3]。

2 產后抑郁易感性

2.1 產后抑郁患病率 產后抑郁已成為常見的分娩后并發癥[4]，關于其患病率的報道因診斷標準、測量工具、樣本來源、測量時間、社會人口學資料等不同而存在差異，但兩項最新Meta 分析均得出相似結論，認為產后抑郁全球平均患病率（無抑郁史產婦）為17%[5]和17.7%[6]；同時，產后抑郁患病率的地區或國家差異與經濟差異有關，低收入和中等收入國家產后抑郁患病率高于高收入國家[6‐8]。其中，亞洲國家發生率約為21.8%[9]，我國產后抑郁患病率為1.0%～52.1%，平均為14.7%[10]。

2.2 產婦產后抑郁自覺易感性 產后抑郁自覺易感性即產婦主觀認為自己目前或未來發生產后抑郁的風險性，根據健康信念模型，自覺易感性越高者對預防性干預的興趣感更高或干預效果更好，該假設在Camp‐bell 等[11]研究中得以證實。但也有研究者認為，產后抑郁實際患病率與產婦自覺易感性之間存在差距，如Fonseca 等[12]調查發現，篩查為產后抑郁癥狀陽性的產婦，59.1%不認為或不承認自己存在情緒問題。此外，有產后抑郁的產婦極少認識到產后抑郁的生物醫學病因，幾乎均將其歸因為心理社會影響（如孤獨、人際沖突等）[13]，而這種認知偏差可能導致低估疾病風險或否認壓力與癥狀。對自身發生產后抑郁可能性的主觀評估偏低是否受產婦對疾病認知度、是否有情緒困擾經歷[12]、重要他人（如丈夫、父母/公婆）是否持開放態度[14]、精神性疾病污名化等因素的影響尚需進一步研究予以證實。

3 產后抑郁嚴重度

3.1 對孕產婦自身的危害 研究表明，產后抑郁是女性生育期最具致殘性的疾病，其嚴重程度僅次于艾滋病[15]，不僅危害心理健康，同時可引起軀體疾病，影響產后恢復。作為女性精神障礙中最常見的類型，產后抑郁病人會感到適應不良、應對困難、人際關系障礙；自傷或傷嬰想法、自殺意念也更為普遍，同時會增加未來5 年內抑郁癥狀復發的風險[16]。自殺死亡是產后抑郁最嚴重的后果之一，在產婦死亡因素中位列第二，約占產婦死亡率的20%[17]。相對于發生在其他時期的抑郁癥，產后抑郁合并焦慮癥與強迫癥的風險性更大。產婦抑郁/焦慮共病患病率為13.1%[18]；同樣，產后抑郁陽性癥狀合并強迫癥狀者亦遠高于無產后抑郁癥狀者[19]。值得注意的是：盡管許多研究證實產后抑郁對產婦的危害性，但產后抑郁產婦的求助意愿及行為卻均較低，國外文獻報道為20%～40%[12]，而這一比例在經濟欠發達國家或地區或更高。如何提升產后抑郁產婦及時、主動、有效求醫行為以避免診治延誤成為近年來 研 究 熱 點[20‐21]。

3.2 對新生兒的危害 由于母親和嬰兒間成對且無法分割的關系，母親發生產后抑郁可能對下一代造成身心損害，而這些危害可能從胎兒時期開始，甚至可持續至成年[22]。

3.2.1 認知與情感/行為 由于產后抑郁發生在新生兒對母親具有高度依賴性和對母嬰互動質量具有高度敏感性的特殊時期，母親抑郁及缺乏良好母嬰聯結將難以避免影響新生兒生長和智力情感發育，使其更為沖動易怒、缺乏安全感、自我調節能力發展延遲而導致學業壓力、缺乏自尊、社交障礙和更多行為問題。研究表明，母親中重度產后抑郁持續存在時，下一代3～4歲產生行為問題的風險是同齡人的4 倍，而至18 歲發生抑郁癥的風險則為同齡人的7 倍[22]。來自臨床研究和代際遺傳的客觀證據進一步證實母親患產后抑郁將對嬰兒大腦的早期發育造成明顯負面影響。Wen 等[23]通過監測嬰兒前額腦電圖（EEG）發現，當嬰兒與患產后抑郁的母親每日相處時間超過50%時，母親較低的母性敏感度和較嚴重的產后抑郁癥狀將導致嬰兒額葉EEG 相對右側化。而靜息額葉腦電活動的不對稱性近年來被認為是測量抑郁癥的一個重要且客觀的神經指標[24]，意味著在其成長過程中存在情緒調節障礙的風險性更大，其機制尚未明確，可能與遺傳因素有關，也可能與產后抑郁母親較低的母性敏感度、消極教養行為和缺乏良好的母嬰互動所造成的后天影響有關[25]。當母親情緒障礙持續存在時，對嬰幼兒或兒童的認知、行為及情緒調節的影響也是持續或長期的，且新生兒暴露于母親抑郁的年齡越早，其負面影響越明顯[26]。如何預防和消減這種代際間的危險已成為全球性的公共衛生優先問題。

3.2.2 營養 世界衛生組織積極倡導和促進母乳喂養，認為母乳是嬰兒生長發育過程中最理想的營養來源[27]。同時，母乳喂養是嬰兒參與溝通和融入社會的早期互動階段，有利于發展良好的母嬰聯結和更為安全的依戀關系[28]。而產后抑郁可能影響母親的母乳喂養意向或母乳喂養行為，導致母乳喂養率降低、中斷或過早終止[29]，但究竟與母親產后抑郁癥狀有關還是與嬰兒喂養困難有關尚未完全明確[30]。有研究者認為，產后抑郁母親對母乳喂養的不滿意度更高、體驗更多母乳喂養困難并具有較低母乳喂養信心和自我效能。值得重視的是：嬰兒喂養困難或母乳喂養失敗亦可能引起母親自責、挫敗感、睡眠不足等問題而導致產后抑郁癥狀加重而形成惡性循環。但也有研究者提出相反意見，認為產后抑郁并不影響母親的喂養能力與行為[31]，該結論目前尚待更多證據支持。

3.2.3 睡眠 睡眠在一定程度上被認為是嬰兒時期最重要的大腦活動之一，為大腦快速發育提供生理保障。同時，嬰兒睡眠時長及質量與嬰兒及兒童時期的認知功能發展有關[32]。患產后抑郁母親的嬰兒更容易出現睡眠困難或睡眠紊亂等睡眠問題，如入睡延遲、夜醒頻繁、長時間夜間覺醒、夜間哭鬧次數多等。有研究指出，暴露于產后4～8周患產后抑郁母親的嬰兒，22：00～至次日06：00 平均夜醒次數在3 次以上，且哭鬧更為頻繁[33]。嬰兒睡眠問題和產后抑郁之間的關系尚有爭議，有研究者認為二者相互影響，即睡眠障礙影響嬰兒的生長與智力發育，同時嬰兒睡眠障礙亦導致產婦睡眠剝奪引發疲勞而促發或加重產后抑郁癥狀；但也有研究者認為嬰兒整夜睡眠與母親情緒并無明顯相關性[34]。

3.2.4 安全 國外許多研究發現，產后抑郁癥狀導致母親對嬰兒照護不良或較少采取保護性行為，如嬰兒仰臥睡眠體位、嬰幼兒汽車安全座椅、家用煙霧感應裝置、電源插座蓋、櫥柜安全栓、降低熱水器溫度等[31]，從而導致患產后抑郁母親的嬰兒就醫或使用急救與兒科重癥監護室（ICU）病房的概率更高[35]。相關調查研究發現，母親有抑郁癥狀的嬰幼兒住院概率是普通嬰幼兒的3 倍[36]。嬰幼兒安全威脅的另一方面表現為患產后抑郁母親對嬰幼兒實施體罰或虐待的可能性更大[37‐38]。產后抑郁癥狀使母親難以控制和調節情緒，對嬰兒表現為憤怒、敵對和消極、否定態度。有抑郁癥狀的母親更傾向于向嬰兒發泄不良情緒[39]，或使用體罰的概率更高[36]。值得注意的是：約40%有抑郁癥狀的母親曾有傷害嬰兒的想法，遠高于無抑郁癥狀的母親[38]，而當合并強迫癥時，這種侵入性觀念、表象或沖動會持續重復浮現[40]。盡管真正實施傷嬰行為的母親極少，但也可能造成母親難以與嬰兒親近、獨處或缺乏獨立照顧嬰兒的能力。嚴重的產后精神病可能出現傷嬰、殺嬰等極端行為，造成嚴重后果甚至引起嬰兒死亡[41]。

3.3 對配偶及家庭的危害 伴隨新生兒降臨，家庭關系會發生重大改變并面臨新的挑戰。許多家庭在產后1 年內經歷更多婚姻沖突和婚姻品質下降，且產后抑郁與夫妻關系及婚姻質量之間相互影響[42]。婚姻關系不良及缺乏丈夫支持是導致產后抑郁的重要心理社會危險因素，但同時丈夫抑郁的情況同樣不容忽視。相關研究表明，孕產婦抑郁是丈夫抑郁最重要的危險因素[43]，產后抑郁產婦的配偶發生抑郁的概率是其他男性的2.5 倍。處于抑郁狀態產婦的丈夫，對產婦和新生兒表現為更少的關注和支持，產婦甚至可能轉化為家庭暴力行為[44]，造成婚姻沖突進一步升級或惡化。然而，婚姻失調在產婦產后抑郁癥狀恢復后仍會長期存在，且夫妻親密關系質量和是否存在抑郁癥狀已被證明可以預測父母的養育態度，進一步對子女各方面造成不良影響。近年來，越來越多的研究開始關注父親產后抑郁，并從夫妻和家庭出發予以系統干預[45‐46]。3.4 產婦關于產后抑郁自覺嚴重性 產后抑郁自覺嚴重性即指產婦主觀評估若發生產后抑郁可能帶來的負面影響，根據健康信念模型，自覺嚴重性越強，產婦參與預防性干預的內在動機越強。產婦是否能準確、全面、客觀評估產后抑郁可能帶來的危害，與產婦能否充分獲取產后抑郁相關信息、是否有情緒障礙經歷及孕產經歷等因素有關。如已確診抑郁者自覺嚴重度很高，且大多數將嚴重性解釋為精神痛苦、生理反應（如心率增快、疲勞感、睡眠紊亂、飲食障礙等），尤其是自殺意念/行為[47]；而健康（無抑郁史）產婦更多不認為抑郁癥和懷孕/生產之間有必然聯系。增強孕產婦關于產后抑郁易感性與母嬰危害性意識應被列為產后心理健康教育的首要任務[48]。

4 預防性干預的自覺行動利益與行動障礙

根據健康信念模型，研究者以成本效益或效用分析思考行為改變[3]，即接受預防性干預的態度或行為受到可行性與成本效益評價的影響。

4.1 自覺行動利益 基于醫療與公共衛生角度，預防產后抑郁的直接利益即在于促進母嬰健康；而從干預對象（圍生期婦女）角度，對干預利益的認知與體驗則更為具體。①提升自覺社會支持：在預防性干預研究的成效評價指標中，除心理健康水平之外，社會支持是最為常用的次要評價指標[49]，如同伴/家庭成員支持與專業性支持等；②增能：如獲得信息、積極完成健康檢查、學習策略/知識/技能、提升自尊和自信、有效識別與求助等；③休息與放松/社會化：緩解壓力與焦慮、同伴支持或一對一支持均有助于緩解孤獨；④產后恢復：如某些項目加入睡眠、飲食、瑜伽、運動指導等內容；⑤促進母嬰聯結，建立良好母嬰互動。

4.2 自覺行動障礙 研究對象接受干預的遵從性不強是在以往研究中普遍面臨的問題，如兩項干預性研究[50‐51]詳細報道了依從率，完成半數及以上次數課程者分別為44.6%、46.6%。有趣的是：研究者在進一步比較參與者和未參與者態度時均指出積極參與者更相信預防性干預為其帶來的益處。同時，孕產婦及家屬缺乏心理健康意識和有效接觸途徑是圍生期心理健康促進面臨的另一個問題[52]，體現在：①不重視心理健康教育，因孕期主觀認為產后抑郁與自己關系不大；②育嬰壓力情境下，無法正確區分正常情緒波動和情緒障礙（如焦慮、抑郁等）；③意識到情緒障礙時，不確定應如何尋求或難以獲得有效支持；④醫療服務的可及性（如交通等方面實際困難、心理健康服務覆蓋面等）、自覺疾病羞恥感、產前所學技能或應對策略[49]產后難以運用等也是阻礙孕產婦參與預防性干預的重要因素。

5 對我國現階段相關研究和實踐的啟示與建議

5.1 注重干預策略的理論性和評估體系的科學性就實施者而言，心理/精神健康專業人員、醫師、護士、助產士、同伴等在預防效果上并無顯著差異，關鍵在于設計干預內容的科學性和易操作性。干預策略與風險因素相匹配有助于明確預防機制和促進理論發展，即通過多種方法控制某1 個或幾個風險因素，以減少特定危險因素的暴露量或降低危險因素與產后抑郁之間的關系強度。此外，科學、系統評估干預成效亦至關重要。單一關注某種心理或心理社會結局可能會高估該策略在預防或緩解母親情緒困境中重要性。在將干預策略引入臨床實踐之前，確定干預的有效要素及其評估體系應有充分實證依據支持。

5.2 注重信息支持與技能發展 信息支持在干預策略中的重要性不言而喻，孕產婦及家屬對產后抑郁是否有正確、充分認知直接決定其應對策略與參與預防性干預的行為[13]。除傳遞疾病知識外，信息支持還應提供可利用的服務與支持系統及獲得方式、心理支持者的角色與具體作用（區別于嬰兒哺育、產后恢復）、消除精神性疾病污名化顧慮、采取健康行為的益處等。同時，在預防性干預應注重技能發展，如自我覺察、壓力與應對、情緒調適、同理心、協商與拒絕、自我肯定與主張、自我健康管理等生活技能，以達到心理疾病初級預防之增進個體自我效能和幸福感的目的。

5.3 風險群體識別與選擇性干預 基于產后抑郁初級預防目的，普遍性或選擇性干預的預防效果尚無一致結論，但國外研究總體更傾向于風險群體或自覺高風險群體在預防性干預中獲益更多，并建議孕期篩查應作為產前護理常規項目[53]。我國關于產后抑郁預防性干預的實驗研究多為普遍性干預，選擇性干預或定向性干預較少。基于我國醫療衛生服務現狀和社會文化背景，如何確定干預對象及如何針對不同對象實施干預需要更多實證研究提供證據；同時，我國目前雖有較多調查性研究關注產后抑郁風險因素，但將風險因素研究轉化為預測性篩查方案和預防性干預措施仍具有挑戰性。

5.4 評估與促進孕產婦對干預主觀接受度 通過預防性干預提供支持有助于緩解產后抑郁潛在危害，而有效前提在于首先它們是被干預對象接受和認可的[49]。在制定新干預方案時，作為其直接體驗者和受益者，干預主體（干預對象、實施者）的切身感受與體驗應作為一項重要考量因素。產后抑郁存在于關系與社會背景因素中，這些因素之間或之內的相互作用可能使孕產婦對癥狀表露及對初級預防的態度變得復雜[54]。我國目前相關研究尚較欠缺，從孕產婦層面深入探討對預防性干預的體驗與感知信念將有助于進一步闡明干預成效機制。